压疮病案分析课件.ppt

“压疮”病案分析 张 瑜; 压力性溃疡（PU） 简称压疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致 的组织破溃和坏死。 ; 外在因素 ;内在因素 营养（肥胖、极度消瘦、低蛋白）、感觉障碍、高龄、皮肤情况（水肿）、组织灌注差、血管病变（糖尿病、低血压）、高热、吸烟、活动力、精神心理等。;  易患人群;压疮分期;可疑深部组织损伤期：在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。 与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、 较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括 在黑色创面上形成的水泡，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便 接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。;III期压疮：全皮肤缺损，可见皮下脂肪组织，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露 ，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。;压疮好发部位;压疮的预防 1.使用Braden评分表 ;2、健康教育 对患者、家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键，让他们了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方法，如勤翻身、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤等，鼓励增加营养。 3、避免局部组织长期受压 定时翻身更换体位（建立翻身卡，每2h翻身一次 ，必要时缩短更换体位的时间）、保护骨隆突处和支持身 体空隙、护具及减压设备使用 ;4、摩擦力和剪切力管理 床头抬高不得超过30° 必要时使用牵吊装置 床上正确使用便器，不可使用破损的便盆 使用过床单移动患者，翻身时避免拖、拉、拽等动作 肘部和足跟易受摩擦，则需保护 保持皮肤清洁干燥、保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换 半卧位姿势要正确;5、潮湿管理 使用用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 使用吸收垫或干燥垫控制 找出发生潮湿的原因并避免（汗液、大、小便、渗液等） 按照翻身计划表提供床上便壶/尿壶，以及饮水 6 、增进营养，鼓励活动 应根据患者的营养状况针对性进行营养供给，子高蛋白、高热量、 高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。不能进食者给予 鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等 ，以增强抵抗力及组织修复能力。此外，给患者适当补充硫酸锌等矿 物。鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，参与自己力所能及 的日常活动，采用动静结合的休息方式。 7、避免护理中的误区 气圈（气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗 液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用）、单人搬运病 人、按摩（局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处 组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施）、爽身 粉（堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康）、 涂抹凡士林、氧化锌膏等 油性剂（无透气性，亦无呼吸功能，水分蒸发保持较低水平，导致皮 肤浸渍）、过度清洗、烤灯使用（组织细胞代谢及需氧量增加进而造 成细胞缺血、甚至坏死） ;压疮案例;现病史;入院情况;治疗经过; ;;;ADL：10分;病情情况： 24/08 10:15患者(浅昏迷)呼之不应，报告主管医生给予心电监测，氧气2L/min持续吸入，下病危。13:00遵医嘱停病危。 24/08 17:00遵医嘱一级护理、病重 29/08停病重。 主因吗啡过量引起。（尿管、左臂PICC、右前臂留置针、脑梗（左侧肢体受限）、右腿疼痛并给与镇痛剂）;;1 老年人 ≥70 2 神经系统疾病病人 3 肥胖者 4 身体衰弱、营养不佳、贫血、糖尿病患者 5 大小便失禁病人 6 发热病人 7 手术时间超过4小时 8 使用镇静剂的病人 9 生命体征不平稳 10 肿瘤晚期患者 11 强迫体位严格限制翻身;评估患者压疮诱发因素 剪切力 外在 压 力 因素 摩擦力 与疾病有关 潮 湿 高龄：69岁 营养