临床相关诊断学 问诊 基本检查法.ppt

问诊概念：是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种方法。 问诊的重要性　　（1）是正确诊断疾病的基础。　　（2）是正确诊断的第一步措施。　　（3）是收集诊断资料的重要方法。 第一章 问诊的内容 姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 可靠程度 （二）主诉(chief complaint ) 概念： 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症 状或体征，也就是本次就诊最主要的原因 及其持续时间。 （本次就诊主要症状或体征及持续的时间） 写法： 主诉应用一、二句话加以概括，不超过20 个字。 症状由远及近，，不能超过3~5个 现在把一些比较明确的体征也作为主诉 临诊时的主诉可能并非现症的主要表现，需医生归纳总结，综合分析，写出更贴切的主诉。 使用医学术语 举例： 咽痛、高热2天,畏寒、发热、咳嗽3天 多饮、多食、多尿3年，神志恍惚1天 高血压10年，水肿10天（√） 但心脏杂音5年，风心病10年（×） （三）现病史 (history of present illness ) 概念：是围绕主诉进一步阐明（挖掘） 自发病开始到就诊时疾病的发生、 发展、演变、诊治经过及转归等。 ?　 1　起病情况　包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。 2 主要症状特点　同一症状可为不同疾病所共有。应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。 　　 3 病因与诱因　尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。 4 伴随症状　是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。 　　 5 病情发展及演变　在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。 　　 6 诊治经过　本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。　　 7 病程中的一般情况　精神、饮食、睡眠与大小便等。 （四）既往史　（past history）  传 染 病 史 外 伤 手 术  预 防 接 种 药 物 过 敏 史  （五）系统回顾（review of systems） 1 呼吸系统　　 2 循环系统　 3 消化系统　 4 泌尿系统 5 造血系统 6 内分泌系统与代谢 7 神经系统 8 肌肉骨骼系统　　　 （六）个人史（personal history） 1 出生地，居住地和居留时间， 2 职业及工作环境 3 习惯与嗜好 4 冶游史（七）婚姻史（marital　history）　 （八）月经与生育史 （menstrual and childbearing history） 行经期（天）初潮年龄 末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（天）  概念：是指医生运用自己的感官和借助于检查 工具来客观地了解和评估身体状况的一 系列最基本的检查方法。 方法： 视、触、叩、听、嗅 顺序： 生命体征和一般检查 按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统顺序 生殖器、肛门和直肠 第一章 基本检查法 第一节 视诊（inspection） 视诊：是医生用眼睛观察病人全身或局部表现的 诊断方法 全身：年龄、发育、营养、意识、面容、表情、 体位、姿势、步态等 局部：皮肤、粘膜、眼、耳、口、舌、头颈、 胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形等 但对特殊部位需特殊仪器（如：耳镜、