武宗义-如何做好医院评审工作定稿课件.ppt

* 条款支撑资料的准备 四、职能科室迎评策略 1、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料 2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调内审专家现场追踪 发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点 医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进 抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进 对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓 迎评设计与规划 首先完善修订制度、规范优化流程——大部分“C”要求 1 修订 职能部门修订（单一或多部门协作） 2 讨论 相应的委员会讨论完善 3 审定 党政联席会审议通过 4 公示 正式发文、全院知晓 其次建立文档与督导检查齐头并进—达到“B”的要求 检查督导痕迹 落实整改措施 监管文档资料 评审条款的“B”要求职能部门建立大量的监管文档资料 在督导检查中务必留有工作痕迹 定期对检查内容进行评估分析，制定整改措施 最后抓好落实，不断督导，持续改进—达到 “A”的要求 PLAN DO CHECK ACTION 5、对策实施 落实责任人， 实施方法步骤 6、检查效果 7、总结经验 并进行标准化 8、今后打算 4、措施计划 3、原因分析 2、找原因 1、分析现状找问题 理解、接受能力差异 不信任、不配合 文化程度差异 增加劳动量，主动性差 宣传不到位 监管不足、系统缺陷 入径标准把握不准 医院、医护人员 患者及家属 临床路径管理患者入径率低 改进措施 改进路径登记表 加强宣传教育，提高思想认识 实施分支路径，提高医师对入径标准的把握 逐步实施电子化临床路径管理，减轻医师劳动负担 加强医患沟通，实施路径告知单 实施奖罚机制，对开展较好的科室奖励、较差的科室扣奖金 临床路径管理患者入径率由18%升至81%，纳入病种80个 案例：提高临床路径管理实施过程中患者入径率 职能科室迎评工作要点 单病种 临床路径管理 危急值 抗菌药物管理 围手术期管理 医疗投诉管理 不良事件管理 …… 病案质量管理 1、重点工作 中医科 病案室 检验科 ICU 血液净化 麻醉科 康复科 急诊科 感染性疾病科 影像科 高压氧 药剂科 输血科 病理科 疼痛科 2、重点科室 3、重点环节 1.急诊绿色通道的管理； 2.急危重症患者的管理； 3.毒、麻、精药品管理； 4.检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理； 5.影像检查中患者安全和隐私的防护管理； 6.医疗、护理核心制度落实； 7.患者安全目标的管理； 8.围手术期管理； 9.入、出院（转科）管理； 10.健康教育管理； 11.手卫生管理； 13.抗菌药物应用管理； 14.多重耐药菌管理； 15.输血与药物不良反应管理； 16.有创诊疗操作管理； 17.新开展的业务技术管理 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 脑梗死和脑出血 创伤性颅脑损伤 消化道出血 累及身体多部位损伤 细菌性肺炎 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病伴短期与长期并发症 结节性甲状腺肿 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎或脓肿 前列腺增生 肾衰竭 败血症（成人） 高血压病（成人） 急性胰腺炎 恶性肿瘤术后化疗 恶性肿瘤维持化疗 4、重点疾病 甲状腺切除术 半月板摘除术 子宫摘除术 剖宫产术 腹股沟钭疝修补术 阑尾切除术颅、脑手术 乳腺手术 5、重点手术 五、临床科室迎评策略 1、科主任是迎评工作的重点，必须在思想上高度重视，在工作中全力支持 2、评审联络员是临床科室迎评准备工作的关键: 评审联络员的选择要求—责任心强、协调能力强、有奉献精神 选择素质优秀的评审联络员是迎评工作成功的重要保障之一 3、规划好临床科室文档的建立：有目录（15个）、有标准、有样板 4、依据医院的制度、方案和流程要求，做好每日临床工作，服务好 每位病人： 等级评审就是日常的工作，日常的工作就是等级评审 4、 迎评设计与规划 评审专家最爱关注的临床科室 住院病人多的科室 住院病人重、时间长、死亡率高的科室 外科科室、麻醉 科、手术室 特殊技术科室：移腔镜、关节置换 急诊科、ICU 专家熟悉的 专业的科室 favorite 建立文档和台账 修订诊疗指南和操作规范 规范病历书写质量 知晓并严格执行制度与流程 手术、高风险操作授权 做好医患沟通、病情告知、术前谈话 检查督导持续改进 迎评工作要点 医院方面的制度、流程 科室方面的制度、流程 重点工作的活动材料（质量与安全管理活动记录、培训、抗菌药物、临床路径等）=16个工作记录本 重点技术的台账（介入）