第四十三章 尿路梗阻,肾肿瘤课件.ppt

2.引流术 如病情危重、肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者，先行肾造瘘引流术。 　　如系下尿路梗阻所致，可先行耻骨上膀胱造瘘术，待病情好转再施行解除梗阻的手术。 3.肾切除术 适用于一侧重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常者 第四十四章 肾肿瘤 目标 熟悉肾肿瘤的临床表现、诊断和治疗 肾癌——透明细胞癌 　　肾盂癌(上尿路肿瘤）——移行细胞乳头状癌 　　肾母细胞瘤——小儿 一、肾癌 （一）病理 1.透明细胞癌最多。 2.浸润及转移 　　侵及肾盂肾盏——血尿； 　　直接扩展至肾静脉、下腔静脉——形成癌栓； 　　经血液和淋巴——转移至肺、脑、骨、肝等； 　　淋巴转移：最先到肾蒂淋巴结。 * * 第四十三章 尿路梗阻 1．了解泌尿系梗阻的病因和病理生理改变。 2．了解肾积水的诊断和治疗。 3．熟悉前列腺增生的诊治。 4．了解急性尿潴留的病因鉴别、治疗原则。 目的 职业考试大纲要求 1.前列腺增生 （1）病因（2）病理（最后讲）（3）临床表现 （4）诊断与鉴别诊断（5）治疗 2.急性尿潴留 （1）病因（2）诊断（3）治疗 3.肾积水 （1）病因（2）诊断（3）治疗 4.概论 （1）病因（2）诊断（3）治疗 引起老年男性排尿障碍原因中最常见的良性疾病多在50岁以后出现症状 良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。 良性前列腺增生(BPH) 一、病因 发病的两个重要因素——老龄和有功能的睾丸。 　　男性在35岁以后前列腺增生，多在50岁以后出现临床症状。 　　老年人体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应——前列腺增生的重要病因。 二、临床表现　 症状取决于：引起梗阻的程度、病变/发展速度以及是否合并感染； 　　与前列腺体积大小不成比例。 1.尿频——常见的早期症状。 　　夜间更为明显。 　　早期：因增生的前列腺充血刺激引起； 　　梗阻加重：残余尿量增多、膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，常伴有急迫性尿失禁。 2.进行性排尿困难——最重要的症状。 　　排尿迟缓、断续、尿线变细而无力、射程变短、排尿时间延长、尿后滴沥等。 想当年顶风尿三丈、如今顺风尿湿鞋 3.尿潴留 　　过多残余尿——膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱。 　　可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。 4.并发症 　　①感染或结石。 　　②慢性肾功能不全：食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力。 　　③腹股沟疝、内痔与脱肛：长期排尿困难导致腹压增高。 　　④无痛性肉眼血尿：增生腺体表面粘膜较大的血管破裂。 三、诊断与鉴别诊断 （1）直肠指诊：重要的检查方法，每例均需做。 （2） B超：经直肠超声扫描更为精确。 （3）尿流率检查：可以确定排尿的梗阻程度。 　　如最大尿流率15ml／s——排尿不畅； 　　如10ml／s——梗阻较严重，常是手术指征之一。 （4）PSA测定：正常值为4ng／ml。敏感性高但特异性有限，前列腺增生及癌均增高。 （5）50岁以上男性出现典型排尿不畅的临床表现。 （6）膀胱镜检查 有下尿路梗阻症状而前列腺不大，或有血尿疑有泌尿系统肿瘤时可行膀胱镜检查。 前列腺增生症 典型内外腺分界 2.鉴别诊断 相关病史及表现 鉴别手段 膀胱颈挛缩 由慢性炎症所致。年龄较轻（40～50岁），前列腺体积不大 膀胱镜可确诊 前列腺癌 前列腺呈结节状、质坚硬。血清PSA升高 MRI和系统前列腺穿刺活检 尿道狭窄 尿道损伤或感染病史 膀胱造影，尿道镜 神经源性膀胱功能障碍 有神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失 静脉尿路造影——上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。 尿流动力学检查可以确诊 四、治疗 1.观察等待——症状较轻，不影响生活与睡眠，可观察等待，无须治疗，但应密切随访。 2.药物——尿路梗阻症状较轻、前列腺增生体积较小者。 　　（1）α受体阻滞剂：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。 　　【机制】α1受体分布在前列腺基质平滑肌中，阻滞α1受体能有效的降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力，减轻尿道阻力。 　　【副作用】头晕、鼻塞、直立性低血压。 总的评分范围是0-35，并按以下标准分为轻、中、重三个类型：0-7为轻度症状；8-19为中度症状；20-35为重度症状。 （2）5α还原酶抑制剂：非那雄胺和度他雄胺。 　　【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小。 　　3个月之后有效，需长期服药。 前列腺增生的药物治疗——小结 3.手术治疗 （1）适应证： 　　①药物治疗无效，最大尿流率＜1