等级医院评审实施细则课件.ppt

三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版） 全面推进深化医药卫生体制改革 积极稳妥推进公立医院改革 逐步建立我国医院评审评价体系 促进医疗机构加强自身建设和管理 不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务 在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》 章节划分 第一章 医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标 说 明 细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用； 各章节中带：“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 第一章至第六章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心条款(★) 第一章坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章医院服务 8 33 38 5 第三章患者安全 10 25 26 4 第四章医疗质量安全 管理与持续改进 16 33 7 9 第五章护理管理与 质量持续改进 5 30 53 2 第六章医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目 判定原则 要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求 标准条款的性质结果 评审结果 评审标准2-1 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。 评审办法2-2 周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。（不低于下次周期性评审总分的30%。） 评审目的 通过医院评审，促进构建： 目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系 对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理 周期性评审 书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价 医院在提交评审申请材料前， 应当开展不少于6个月的自评工作。 标准设计总思路11-1 1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 2.突出依法执业、规范诊疗 3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神 4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作 5.突出质量管理、患者安全 6.体现以人为本、尊重患者权益的理念 7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则 8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况 9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理 10.体现三个转变 11.实现三个提高 第五章 第五章内容 一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测 一、确立护理管理组织体系 （共四大项） 一、院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位 内容择要 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结 【C