胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案的护理.ppt

* * 2015年12月个案护理查房 ——胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期护理 普外二科:何玉珍 2015-12-21 病例资料 床 号：32床（16床） 姓 名：马玉芳 性 别：女 年 龄：72岁 住院号： 176029 入院时间：2015-11-10 入院诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎 2胆总管结石 3.肝内胆管结石4.急性胰腺炎 手术时间：2015-12-04 手术方式：胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术 主诉：上腹部疼痛不适半天。 现病史 患者于昨日夜间无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，向腰背部放射，不伴有恶心呕吐，症状不能自行缓解，患者既往有胆囊结石、胆总管结石、肝内胆总管结石病史，并有胆道炎症反复发作，未行手术治疗，现来我院就诊，拟“胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管结石、肝内胆管结石”收住我科进一步治疗。病程中无发热，大便未解，小便正常，纳差，睡眠尚可。急查生化血淀粉酶4012U/L提示急性胰腺炎。 既往史 患者既往身体健康状况尚可，阑尾切除术后14年，有右髋关节置换手术史。否认结核、肝炎等传染病史，否认地方病史，否认药物过敏史，否认职业病史，否认外伤史，否认中毒及输血史。 个人史 未到过传染病流行区、不吸烟不饮酒 家族史 家族中无类似患者。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无家族性遗传性疾病。 病情经过 患者马玉芳，女，72岁。 11-10因“上腹部疼痛不适半天”来院拟 “1.胆囊结石伴胆囊炎2. 胆总管结石 3.肝内胆管结石4.急性胰腺炎收住我科，扶入病房，痛苦貌，来时监测T:36.5℃,P:60次/分，BP:120/80mmHg,疼痛评分为7分，遵医嘱予杜冷丁50mg肌注，予病重、一级护理、禁食、予抗炎、补液处理。入院后完善各项检查，10:00患者血淀粉酶示4012.0U/L，考虑为急性胰腺炎，遵医嘱予以胃肠减压，清胰汤125ML胃管注入，0.9%NS48ml+生长抑素6mg以1.9ML/h微量泵泵入，11-13停病重，11-16停胃肠减压、清胰汤胃注及生长抑素泵入。11-19危急值报告白细胞2.43 10*9/L医嘱给予重组人粒细胞刺激因子125ug皮下注射和利可君口服，12-07测白细胞5.46 10*9/L 病情经过 12-04患者在全麻下行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术”，术后吸氧、心电监护，腹腔引流、T管引流、保留导尿各一根，腹部伤口敷料干燥，予腹带固定，各引流管均妥善固定，引流通畅，遵医嘱予一级护理、禁食、抗炎、补液处理。术后予以自控镇痛泵持续泵入疼痛评分3分，12-05停一级护理、心电监护、12-07停保留导尿，12-08停禁食，改低脂流质饮食，12-10停腹腔引流管；患者现病情稳定，腹部伤口敷料外观干燥，T管引流在位，引流通畅，进食流质饮食后无不适，大小便正常。 术前护理问题 (一)2015-11-10 疼痛 与结石嵌顿、胆囊及胰腺炎症有关。 护理目标：患者自诉疼痛减轻或消失。 护理措施： 1.卧床休息：协助病人采取舒适的体位，指导其进行有节奏的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。 2.药物止痛：遵医嘱给予消炎利胆、解痉和止痛剂，以缓解疼痛，并观察用药效果。 3.观察患者疼痛的部位及性质，指导并协助深呼吸，分散注意力等方法减轻疼痛。 4遵医嘱禁食，以减轻腹胀和腹痛。向患者及家属解释禁食的意义，做好心理护理。 5．控制感染：遵医嘱及时合理应用抗菌药，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。 护理评价：2015-11-10 患者疼痛减轻，能忍受。 术前护理问题 （二）2015-11-10有体液不足的危险 与禁食有关。 护理目标：患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。 护理措施： 1.观察患者皮肤黏膜色泽、弹性有无变化，耐心倾听患者主诉。 2.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。 3.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。 护理评价：2015-11-13患者生命体征平稳，无口渴主诉。 术前护理问题 （三）2015-11-10 10:00 血糖偏高 与患者胰腺病变致内分泌不足有关。 护理目标：患者血糖维持在正常范围内。 护理措施： 1.遵医嘱予以禁食 2.遵医补液中添加胰岛素。 3.告知患者高血糖或低血糖的相关症状，如有不适，及时告知当班护士。 4.恢复饮食后，告知患者严格控制主食的摄入量，不吃或少吃含糖量较高的水果，多进食蔬菜，注意适度锻炼。 护理评价：2015-11-19 14:00 患者血糖基本维持在正常范围内。 术前护理问题 （四）2015-11-10 14:00 有皮肤完整性受损的可能 与胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒有关。 护理目标：病人及家属能掌握有