腰椎滑脱和腰椎不稳的处理方法.ppt

脊柱滑脱和腰椎不稳定的处理 杭州市红十字会医院 费骏 腰椎滑脱症 最早是Ki1ian在1854年提出，由希腊文spondylo(椎体)和Listhesis(滑移)集合而成。腰椎滑脱是临床上常见的骨科疾病，是慢性腰痛的常见原因，发病率约为5％。 定义 Tailard将脊柱滑脱定义为由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移。 鉴于脊柱滑脱是是带动整个躯干一起滑移的，所以脊柱滑脱应该“ 是上位脊椎相对于下位脊椎的滑移”。 分类和病因 Wiltse-Newman-Macnab分类1976年 发育不良性 峡部裂性（A.应力骨折、B.峡部拉长、C.急性骨折） 退变性 创伤性 病理性 该分类具有一定的局限性，是建立在病因学和影像学混合标准的基础上，其中并未包括日益增多的手术后滑脱。所以有人在此基础上提出了新的分类方法。 Marchetti-Bartolozzi分类1994年 发育性 获得性 高度发育不良 创伤性 病理性 A.合并崩裂 A.急性骨折 A.局部病变 B.合并延长 B.应力骨折 B.全身性疾病 低度发育不良 手术后 退行性 A.合并崩裂 A.直接手术 A.原发 B.合并延长 B.间接手术 B.继发 病理 滑脱时椎体向前滑移，在相邻椎体后缘形成阶梯，直接压迫马尾神经。 滑脱椎上关节突前移，突入上位椎间孔，致椎间孔狭窄，压迫神经组织。 椎弓峡部损伤后的纤维组织增生亦对周围神经造成挤压和刺激。 椎体前移，人体正常承重力遭到破坏，异常应力作用可使腰背肌、韧带组织、椎间盘等处于劳损状态而发生疼痛。 椎体前移时，上位椎体的棘突可与下位椎体棘突相接触，有些患者会有假关节形成，腰背伸时引起疼痛。 局部骨支持结构丧失后，纤维环牵拉、磨损和撕裂均可导致慢性腰痛。 症状与体征 腰痛 腰部后伸 及旋转时加重。后期伴单侧或双侧根性疼痛症状 腰部变短，肋缘至髂嵴间距离缩短 腰部前凸增加 腰骶部棘突压痛 影像学检查 X线摄片 侧位片提示病椎向前滑脱 斜位片可见“狗脖子”断裂 动力位片 MRI 有助于确定减压和融合范围 椎管造影 临床分级（Meyerding分级） 滑脱进一步发展 非手术治疗 适用于病史短、症状轻、Ⅰ度以内的滑脱及年龄大、体质差不能耐受手术者。 体息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、治疗骨质疏松、有氧运动和减轻体重 手术指征 无或有症状，滑脱大于50％，处于生长发育期的青少年 进行性滑脱者 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 非手术治疗不能缓解疼痛者 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征 腰椎节段性不稳 定义 美国骨科医师协会(AAOS)有关腰椎节段性不稳的概念是腰椎间关节在正常负荷情况下，不能保持其生理对和关系，出现异常的活动范围增大及由此引起的一系列临床症状。 不稳是一个动态性概念。包括空间动态性和时间动态性。 空间动态性指不稳不是单一体位下椎体的位置失常，而是不同体位下相邻椎体间相对位置的变异，超过一定程度即为不稳。 时间动态性则是指某一脊柱运动单元超过其极限运动参数和(或)出现异常活动，经定期随访这些指标进行性恶化，此时就可认为该节段处于不稳状态。 正常的腰椎稳定性是由腰椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持，并受周围神经、肌肉、腹压等影响。 腰椎运动过程中椎体活动范围取决于椎间盘，而活动方向取决于椎间小关节。在维持脊柱稳定的所有静力结构中，椎间盘和小关节最为重要，故两者的病变可引起腰椎不稳。 Fujiwara等对70例椎间盘退变和小关节骨关节炎患者行功能位摄片，结果显示： 屈曲位下的成角不稳定与小关节骨关节炎呈负相关 前向不稳与椎间盘退变和小关节骨关节炎呈正相关 矢状面的旋转不稳及后向不稳与椎间盘退变和小关节炎无关。 一般认为，椎间盘退变所致不稳存在一个活动度逐渐增大，继而减小的过程。 椎间隙高度减低和骨赘形成是再稳定的标志。 症状 腰部酸胀、无力，久站后有“折断”感 不愿长久站立及携带重物，以减轻腰部负荷 有根性刺激症状但平卧后明显减轻 在腰部屈伸活动中突然发生腰部“受阻”感，或轻微活动即引起突然的下腰