重症急性胰腺炎的诊治课件.ppt

急性胰腺炎贵阳市第二人民医院肝胆外科 石钊 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。 随着生活水平的提高和饮食结构的改变，尤其是饮酒量和高脂饮食的增加，胰腺疾病在全球范围内的发病率呈逐年增高趋势。 其发病率为10---80/10万，目前总的死亡率为2%---10%；如何及时、有效诊治急性胰腺炎这个人类健康的杀手，给我们临床医师带来了十分严峻的挑战。因此我们必须认识、了解并战胜它。 一、病因 1.胆道疾病：为本病最常见的病因。 如胆道结石、胆道蛔虫、胆道炎性狭窄、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛等。 2、高脂血症．高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈逐年升高趋势。有重症化倾向，当三酰甘油≥11．30 mmol/L．临床极易发生AP：而当三酰甘油5．65 mmol/L．时，发生AP的危险性减少 3、乙醇 4.十二指肠液返流：如十二指肠憩室、十二指肠炎性狭窄、胰腺钩突部肿瘤等都会造成十二指肠内压力增高，肠液返流。 5.暴饮暴食：特别是高蛋白、高脂饮食后，会刺激胰液分泌增加，引起发病。 6.胰腺血循环障碍：低血压、动脉栓塞、血管炎等均可造成胰腺血循环障碍而引起胰腺炎。 7.创伤和手术，包括ERCP检查。 8.其他：如感染(柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒、蛔虫症) 、某些药物等。 二、发病机制及病理生理 二、病理类型 1.急性水肿性胰腺炎：胰腺肿胀变硬、充血，被膜紧张，网膜上可见散在皂化斑；镜下见间质充血水肿并有炎性细胞浸润。 2.急性出血坏死性胰腺炎：病变以胰腺实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀，呈暗紫色，坏死灶呈灰黑色，严重者全胰腺变黑。腹腔内血性混浊渗液，可见皂化斑，腹膜后可出现广泛组织坏死。镜下见脂肪坏死和腺泡破坏，片状出血，炎性细胞浸润等。 三、临床表现 1.腹痛：是本病的主要症状。 2.恶心、呕吐 3.腹胀：是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，另外腹腔积液可加重腹胀。 4.腹膜炎体征：局限或全腹。 5.休克和出血倾象：包括消化道出血、Cullen征、Grey-Turner等。 6.其他： 合并胆道感染者有寒战、高热；可出现黄疸； 低钙时可出现手足抽搐； 另外还可有器官功能受损的表现：呼吸困难、少尿无尿、胰源性脑病等 四、诊 断 根据病史、体检及辅助检查进行诊断 1.胰酶测定：血清及尿淀粉酶测定是最常用的诊 断方法。 2.血常规、血生化测定以及腹腔穿刺液淀粉酶测定 3.影像学检查 主要是B超和CT检查 根据炎症严重程度对CT检查结果进行分级 A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的胰腺体积增大 C级：胰腺实质及胰周炎症改变，胰周轻度渗出 D级：除有C级表现外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级：广泛的胰腺内外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿等 4.临床分型 轻型急性胰腺炎： 相当于病理的急性水肿型胰腺炎。主要表现为上腹痛、恶心、呕吐，腹膜炎范围局限，体征轻。及时治疗短期内可好转 重症急性胰腺炎： SAP是一种病情凶险、并发症多的严重疾病，常并发脏器功能衰竭。虽然SAP的治疗取得了一定的进展，但近年来文献报道SAP的死亡率仍达10％～30％。 相当于病理的出血坏死性胰腺炎。争对重症急性胰腺炎国际上有许多评定标准，推荐相应的评分指标和系统包括： ①APACHEⅡ评分：重复性好，且敏感性和特异性较高。APACHEⅡ评分≥8分为SAP的指标。 ② Ranson评分：简便易行，但敏感性与特异性欠佳。Ranson评分≥3分为SAP的指标。 ③C反应蛋白（CRP）：动态监测CRP水平，发病48h CRP≥150mg/L为SAP的指标。 下列几项也可被作为前瞻性评估SAP的指标，包括：年龄、体重指数、红细胞比积和有无胸腔积液。 在影像学上，动态增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一，建议采用BalthazarCT分级指标，D级以上为SAP。 Ranson评分系统 该评分系统包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分，合计11分，评分在3分以上时即为重症胰腺炎。 Ranson评分( 每项1 分) 入院时