院感-刘卫平幻灯片.ppt

临床科室现场追踪 检查路径聚焦点—从文字和数据入手 发展目标、规划、工作计划、总结 医院感染委员会组织与履职情况资料 医院感染防控规章制度和流程（培训、监测、医院感染防控措施、细菌耐药预警与抗菌药物管理、消毒隔离、暴发处置） 监测资料总结分析、反馈与效果评价 培训制度、计划、资料与总结 多部门合作机制与方案的资料：包括细菌室、药剂部门、相关管理与临床科室 督导机制和督导总结、反馈资料 检查路径聚焦点—从文字和数据入手 通过文字与数据，考察其工作是否符合等级医院评审的要求； 同时记录数据、特殊案例或事件； 到临床、医技等相关科室进行追踪与验证。 现场观察和访谈 不同部门现场观察和访谈的内容与侧重点应不同。 根据在医院感染管理部门所阅文字资料的记录，到临床、医技科室进行追踪观察。 如在制度与措施中，某医院有对MDROs感染患者开具“隔离医嘱”的措施，据此，应到临床科室观察此类感染患者是否有此类医嘱，并落实该“医嘱”的相关措施。 现场观察和访谈 应查看文字记录，并与医院感染管理部门的资料能对应，符合逻辑；同时现场观察。 如在医院感染管理部门看到某病区MDROs感染在某时 段增高，应做好记录。 再到相应部门查看有关工作，包括是否有报告、有调查、有控制、有总结分析、有追踪等。 应现场查看相应设施、设备的配备及使用情况，与医务人员操作的一致性：手卫生、隔离与单人间的配置等。 能使用质量管理工具改进MDROs感染的预防与控制工作。 自查、主管部门检查及落实情况。 现场观察和访谈 也可通过一份有MDROs感染的病例入手，询问和观察其相关的工作与记录，以印证制度及措施的落实、质量改进等情况；同时对于措施与制度的知晓应访谈多人，避免偏差。 【现场检查模式案例】 题目：检查医院的手卫生工作 案例描述：手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗过程和诊疗环境，所有医务人员均应遵循。 【现场检查模式案例】 检查方法: 具体方法：临床与医技部门尤其是医院感染防控的重点部门（ICU、手术室、新生儿病房、内镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求、医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。检查是否有自查与督查、是否有改进措施、改进的效果如何等。 科室速干手消毒剂及洗手液的消耗量。 衡量标准：《医务人员手卫生规范》和医院等级评审的要求。 每一项工作制度、措施 追踪法应用的体会 真正体现持续质量改进： 落实 C 检查(自查、督查)总结与反馈，采取措施改进 B 观察效果（效果好） A 追踪法应用的体会 体现系统性与整体性： 以管理重点系统追踪和选择病例个案追踪的方法，体现以“病人为中心”的服务理念、了解和评价医院整体的服务品质。 如MDROs的防控：多部门、多学科、不同专业人员的合作与联动；目的：感染病人的控制，非感染病人的预防。 追踪法应用的体会 体现系统性与整体性： 各项工作不能割裂，应系统考虑，不能脱节，如多部门的工作应综合考虑，感控部门的要求应与临床一致。 系统追踪与个案追踪联合应用：如MDROs的防控与医务人员的手卫生个案、知识知晓情况等。 减轻压力：个案与系统问题对结果判定的影响。 追踪法应用的体会 将院感防控工作从感控部门，推进到临床、医技一线，落到实处，病人受益； 部门临时准备难，系统临时准备更难； 将个案追踪和系统追踪方法应用于院感的日常工作，能大大提升院感的水平，从容应对等级评审。 资料查阅及访谈 责任部门 医务部门 医院管理部门 护理部门 信息管理部门 物资供应部门 药学部门 医院感染管理部门 检验部门 临床科室 院感追踪地图设计 评审员 任务条款 评价条款 4.20全部条款及其他章节相关条款 文件准备 发展目标、规划、工作计划、总结 医院感染委员会组织与履职情况资料 医院感染防控规章制度和流程（培训、监测、医院感染防控、细菌耐药预警与抗菌药物管理、消毒隔离、暴发） 督导机制和督导总结、反馈资料 监测资料总结分析、反馈与效果评价 培训制度、计划、资料与总结 多部门合作机制与方案的资料，包括细菌室、药剂科、相关管理与临床部门 信息采集点 医院感染管理部门、ICU、新生儿病房、产房、母婴同室、手术室、血液透析中心、消毒供应中心、口腔科、内镜室、感染性疾病科、检验科细菌室、病理科、病房、其他相关职能部门（医务、护理、药学、设备、后勤，信息）等 医院管理部门 访谈人员 主管院长 质量主管 人事主管 评价要点 医院感染管理纳入医院总体工作规划 和质量与安全管理目标 医院感染管理组织机构、人员配置 院感重大责任事件 院感追踪地图设计 医务部门 访谈人员 医务主管和 相关人员 评价要点 岗位职责 医院感染暴发报告流程和处置 手卫生执行情况的督查 抗菌药物