冠状动脉粥样性心脏病诊断与治疗幻灯片.ppt

冠心病的诊治与他汀的安全性Coronary Atherosclerotic  Heart Disease Ischemic Heart Disease: IHD 什么是冠心病 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心绞痛或心肌梗死,也称缺血性心脏病。 血管闭塞的原因 动脉粥样硬化斑块是造成血管闭塞的首要原因 血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块 斑块增大，管腔变得狭窄，导致血流减慢 斑块破裂，血栓形成，快速闭塞管腔，导致血流中断 冠状动脉狭窄 急性心肌梗塞：右冠状动脉堵塞 冠心病的分型 1 无症状性冠心病(隐匿性心肌缺血) 2 心绞痛：稳定性心绞痛，不稳定性心绞痛 （静息性心绞痛，初发性心绞痛，恶化劳力性心绞痛，梗死后心绞痛，变异性心绞痛） 3 心肌梗死：ST段抬高心肌梗死，非ST段抬高心肌梗死 4 缺血性心肌病型 5 猝死型 1976 WHO 6 小时，目前 1 小时 动脉粥样的进展与心脑血管事件 心绞痛的诊断：6 个特征表现 部位 性质 持续时间 诱因 放射部位及伴随症状 加重或缓解方法 典型心绞痛的特征 部位 ：胸骨体上段或中段之后，可波及心前区 性质：紧缩或压迫样感觉或绞榨样 持续时间 ：不超过3—5分钟，很少超过15分钟 诱发因素：体力活动、运动、脑力劳动和情绪激动 缓解方式：中断活动或含服NGT后1—3分钟内 硝酸甘油缓解心绞痛的特点 作用迅速：一般在3—5分钟之内或更短； 作用完全：缓解是彻底而不是部分的； 可预防心绞痛的发作，且能增加患者的运动耐量。 冠心病的诊断（2）：四个基本要点 缺血性ST-T变化: ECT、Treadmill、Holter 区域性血流灌注减少： SPECT（运动+静息） 节段性室壁运动异常：UCG （运动+静息） 局限性冠状动脉狭窄：CAG， SCTA 急性冠脉综合征（ACS）的概念 不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、 ST段抬高心肌梗死（STEMI）； 病情急骤、危重，有相同的病理基础（不稳定斑块破裂并血栓形成），统称急性冠脉综合征（ACS）。 不稳定及稳定斑块的特征 不稳定斑块破裂形成血栓 斑块破裂并阻塞性血栓形成 缺血性心肌病型冠心病的诊断 3个特征 心脏增大 心力衰竭 心律失常 猝死型冠心病的诊断 自然发生的不可预测的突然死亡 1976 WHO 6小时 目前公认 1 小时 冠心病的治疗: 控制危险因素 调整生活习惯 控制血压: 140/90 控制血糖: 血脂控制: 吸烟 饮酒 冠心病的治疗：稳定性心绞痛的二级预防 肠溶阿斯匹林 他汀药物 ACEI Beta受体阻滞剂 再血管化：支架，搭桥（courage研究） ACS治疗目的 阻止疾病进展 阻止心肌缺血发展 恢复并维持心脏血流 STEMI的治疗目标: 溶栓: 链激酶、尿激酶、rtPA 减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林, 波立维 减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 再灌注是基石 时间就是心肌 UA/NSTEMI的治疗目标: 减少血栓形成、稳定血凝块: 阿司匹林, 波立维 减少心肌氧需求: Beta受体阻滞剂, 硝酸甘油 ACS 推荐治疗 STEMI-急诊再灌注治疗 静脉溶栓治疗 急诊PCI 急诊CABG NSTEMI/UA 低危患者：早期药物（保守）治疗策略 高/中危患者：早期有创（血运重建）治疗策略 不稳定及稳定斑块的特征 降低胆固醇、稳定斑块是冠心病治疗的基石 近25年心血管医学的主要进展 药理/细胞及基因治疗 他汀类调脂药物 AMI溶栓治疗 ?-阻滞剂：心衰及冠心病二级预防 抗血小板与抗凝：急性冠脉综合征 ACEI，AT1受体拮抗剂与醛固酮 抑制剂用于心力衰竭的治疗 高血压治疗的总体水平提高 Lefkowitz R J, et al. JAMA 2001;285:581 新指南进一步强调ACS患者应早期、积极他汀治疗 ACS患者的斑块特点 存在多个“不稳定”斑块 炎症广泛存在 他汀治疗ACS的原理 血运重建或溶栓治疗可以避免急性事件带来更严重的后果，但没有在根本上改变ACS的病理学基础 他汀通过降脂作用和降脂外作用(如减少炎症)来稳定斑块并使斑块消退 疗效上的些小差异就会导致终点事件的显著差距 他汀治疗ACS的随机研究 MIRACL：评估阿托伐他汀早期、积极治疗对ACS患者心血管风险的影响 MIRACL：早期、积极立