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加强护理文书质控提高护理记录专业内涵 1）护理部完善本医院的护理文书质量评价标准，危 重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性； 2）护理文书质量管理实施分级管理制度；* 3）护士应熟悉各类护理文书的适用范围，书写内容 和方法； 4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个 护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管 理。注意防止病历资料被偷窃、抢夺。 临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理 组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科 护理管理委员会及专科护理小组共同组成的三级组织架 构。各层级对护理文书承担不同的责任。 1) 责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识 和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及 时的记录。 2) 护士长、护理组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改、补充及完善工作指引。 负责全院护理文书质量控制； 评估临床护理文书的质量； 指导临床护理文书的应用； 监督文书的动态和终末运行情况； 解决文书运行中的各种疑难问题； 协调科室之间文书交接等特殊情况； 组织每月、每季度护理文书的检查工作； 定期召开质控小组会议； 负责全院护士、进修、实习护士护理文书培训； 定期进行全院文书质量分析。 制定本院检查标准 病历链接资料\2010年病历书写组质量评分标准(修改）——病区.xls 病历链接资料\粤北人民医院护理病历质量检查评分标1.doc 护理记录的范围： 1）患者病情不稳定，病情随时发生 变化时，护士应密切观察做好记录。 2）外科手术后、一级护理患者病情不 稳定、特殊患者、如新生儿、老年 高危患者等，责任护士应做好病情 观察和护理措施，并做好记录。 我照顾怎么样的病人？ 应住院多久？检查/治疗基本方案怎样/手术时间？ 手术后/治疗期间可能会有什么并发症出现？怎样预防？ 用药？饮食？睡眠习惯？生活卫生习惯？ 病人在出院前有关他在家的护理应该知道什么？ 有什么健康危险我可以帮助病人减少？ 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政发〔2010〕7号） （四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 4）护理记录的表格化。记录形式实行表格化，并根据专科特点细化具体项目，力求客观、简明、易懂、节时。如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相结合的形式。 5）改变思维模式，调整护理书写的内容、方式、时间和场所，凡是医嘱上有的、或有执行单签名的、或化验单报告已有结果的，可不必重复书写，就写临床观察到患者的客观的病情变化。病历链接资料\卫生部护理文书记录格式附件5.doc 感谢聆听！ 病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单 的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、 性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院 日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点 需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理 措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据 相应专科的护理特点设计并书写，以简化、 实用为原则。 （五）病重（病危）患者护理记录。 建立健全护理文书质量管理的组织机构 如何提高护理记录的专业内涵 简化护理文书注意法律责任和病人的安全 我院护理文书质控体系的建立与成效 目 录 （一）如何简化 1）患者病情较轻或者病情稳定，其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容在其他病历资料中可以查阅，可以少记。当然患者病情发生急、危、重的情况变化或根据医嘱需要记录时，护士应当及时进行记录。 2）医嘱的执行记录。（各种执行单保管时间为一年） 3）教学、质控的记录如翻身记录单、健康教育单、巡视单等。 遵循简化护理文书、保证病人安全的原则 1、打破一般病人、危重病人的概念，所有住院病人都需要护士的观察和护理，护士对所有住院病人都负有法律责任，因此，只有护理记录能够及时准确反映住院病人的病情发展变化以及护士的护理行为，才能保障病人安全和提供护理行为的法律凭证。 （二）简化护理文书原则 2、要根据患者病情的需要。临床护理实践 中，患者个体情况和病情的差异千