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院感质控 院感科xxx 院感质控标准 依据二甲评审期间，医院制定的《质量控制与安全管理考核标准》中115-137页，一共14个标准。 包括：病房、麻醉科手术室、感染科、门诊、内镜室、口腔科、检验科、ICU、病理科、其他医技科室、后勤保洁、血透室、供应室、介入室 院感质控内容 1.组织制度 ：院感质控小组、院感相关制度 2.科室布局：布局流程合理， 3.手卫生 ：洗手、卫生手、外科手正确率、依从性 4.医院感染监测：医院感染病例监测、物表、空气、手、压力容器、清洗后内镜、医疗用水 5.抗菌药物：预防性抗菌药物使用时机、品种选择、疗程合理、抗菌药物使用率；病原学送检率 院感质控内容 6.个人防护 ：一般防护：口罩、帽子、手套穿戴正确、传染病时三级防护使用范围及正确穿戴方式 7.消毒隔离：消毒液、一次性物品、灭菌物品、消毒登记 8.无菌技术操作： 9.环境卫生： 10.医疗废物管理：分类、存放、交接登记 质控薄弱点 手卫生：洗手、卫生手消毒、外科手消毒 抗菌药物：病原学送检率 医院感染病例：诊断 上报 漏报 消毒隔离：一次性物品的管理（存放、标识、有效期）、多重耐药菌的隔离措施 院感知识培训：院、科二级培训 质控重点 1、重点查看手卫生的正确率及手卫生的依从性（门诊、病房）； 2、医院感染病例诊断 上报及漏报 3、病原学送检率（非限制级、限制级、特殊级） 4、消毒隔离：消毒液、一次性耗材、多重耐药菌病人的隔离、登记本； 5、医疗废物：分类、存放、交接 6、查看培训课件、签到、考试卷、提问 重点科室院感质控 手术室：外科手卫生；外科手术器械的管理；空气监测、外科手的化脓菌监测；外科手术切口预防性用药时机；无菌操作 产科：外科手卫生；产房空气监测；产床及物表的沙门菌监测；一次性物品的全程管理； 血透室：透析用水、透析液的微生物监测、内毒素监测；感染病人与非感染病人分区透析；一次性透析器全程使用； 重点科室院感质控 供应室：器械的清洗检查包装质量、一次性物品库、压力容器的物理监测、化学监测、生物监测原始资料；灭菌物品的存放、发放；外来器械的清洗包装灭菌； 内镜室：内镜的清洗质量、清洗后的内镜监测、各种登记本； 介入室：空气监测、外科手卫生、一次性物品全程管理；无菌操作； 口腔科：牙科手术器械的清洗-灭菌流程、手卫生、小压力容器生物监测。 院感考核科室比例 院感质控系列分布 非手术科室：14个（3个优秀、8个中等、3个一般） 手术科室：14个（3个优秀、8个中等、3个一般） 医技科室：19个（4个优秀、11个中等、4个一般） 每月考核 1、日常考核占70%； 2、培训占10%； 3、现场提问占20%（医疗、护理各占10%）。 一票否决项 1、院感病例的漏报、迟报； 2、病原学送检率不达标； 3、手卫生正确率及依从性不达标； 4、院感质控不到位；（科主任、护士长签字） 每月质控考核 1、每月1日将考核重点内容 2、每月提问的内容 3、每月中旬检查 公共邮箱；xxxx@163.com 密码：xxxx * * *