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受理号： 城市排水许可证申请表 排水户名称（章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 排水（建设）项目名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填表日期： 20 年 月 日 申请类别： □首次申请 □延期申请 填写说明 1、本表所有内容必须由排水户申请人如实填写，申请表封面必须加盖单位公章。 2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要端正工整，不得潦草、涂改。 3、受理编号由发证机关填写；本表第一、二部分由排水户申请人填写。 4、本表一律使用中文填写（化学式可使用英文），数字均使用阿拉伯数字。 5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”前方框内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”前方框内打勾。 7、“基本情况”部分，“用水量统计”、“排水量统计”应如实填写，并提供相关依据；“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 “排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排 水监测机构出具的排水水质检测报告填写。 基本情况： 申请单位 排水地址 公司开户 银行 营业执照注册号 法定代表人 联系电话 用水量统计（m3/日） 排水量统计（m3/日） 总用水量 其中 自来水量