XX医院护理文书书写规范及常见问题分析.ppt

奉节县卫校 护理文书书写规范及常见问题分析 主要内容 一、护理文书书写规范的修订依据： 1、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理 文书的通知 （卫办医政发〔2010〕125号） 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政发〔2010〕7号） 《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》 卫医政发〔2010〕11号） 2、《护理文书书写基本规范》（凌云霞主编 2010.4.1出版发行） 3、《基础护理学》本科教材第五版 二、护理文书的概念及意义： 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据；是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 三、护理文书内容及要求： 根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括： （一）体温单 （二）医嘱单 （三）手术清点记录 （四）病重（病危）患者护理记录单 护理文书书写要求 书写护理文书应当 客观 真实 准确 及时 完整 规范　 （一）体温单 主要用于记录患者的生命体征及有关情况，按照体温单项目分为 1.眉栏 2.一般项目栏 3.生命体征绘制栏 4.特殊项目栏 1.眉栏 眉栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号等，均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔正楷字体书写。数字除