张丽丽护理文书书写基本原则和要求.pptVIP

临床 急救医学科急诊病房 张丽丽 内容 临床护理文书的作用 临床护理文书书写基本要求 临床护理文书管理的基本原则 体温单的书写规范 护理记录单的书写要求 一、临床护理文书的作用 1、反映患者病情发展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 一、临床护理文书的作用 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。 二、临床护理文书书写基本原则 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷 4、客观、真实、准确、及时、完整 二、临床护理文书书写基本要求 1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 二、临床护理文书书写基本要求 3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出