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关于医院依法执业自查工作报告

为全面落实医疗卫生行业依法执业主体责任，切实保障医疗质量和患者安全，我院依据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《处方管理办法》等法律法规及规范性文件要求，于2023年6月至8月组织医务科、质控科、院感科、药学部、设备科、财务科、信息科等12个职能部门，联合临床、医技科室成立专项自查工作组，通过系统梳理制度文件、抽查业务档案、现场核查操作流程、访谈医务人员及患者等方式，对执业资质、人员管理、诊疗行为、药械管理、院感防控、医疗文书、价格收费、伦理与安全等8大核心领域开展全流程、全覆盖自查。现将自查情况报告如下：

一、执业资质与登记备案管理情况

我院《医疗机构执业许可证》（登记号：XXX）有效期至2028年12月31日，核准诊疗科目42项，实际开展诊疗科目与核准内容一致，无超范围执业行为。2023年新增互联网医院第二名称及医学营养科诊疗科目，均已按规定完成备案并公示。重点核查特殊诊疗技术备案情况：限制类医疗技术（如三级以上内镜诊疗、血液净化）备案率100%；放射诊疗许可（证号：XXX）、母婴保健技术服务许可（证号：XXX）均在有效期内，设备与人员资质符合要求。经查，口腔科2022年开展的显微根管治疗术未及时更新诊疗科目备案，已在7月15日前完成补充备案；健康体检科场地面积（180㎡）符合《健康体检管理暂行规定》中至少200㎡的要求，不存在场地不达标问题。

二、卫生技术人员依法执业管理情况

全院在岗卫生技术人员1268人（其中医师486人、护士652人、医技130人），均持有有效《医师资格证书》《医师执业证书》或《护士执业证书》，执业地点均注册在本院，注册率100%。多点执业医师32人，均按规定完成备案；规培生、实习生共89人，带教老师均为中级以上职称且具备带教资格，带教协议签订率100%。存在问题：3名退休返聘医师《医师执业证书》未及时延续注册（均为2023年5月到期），已在6月20日前完成延续；1名2023年新入职护士《护士执业证书》变更注册手续因材料遗漏延迟至7月10日完成，已对人事科、护理部相关责任人进行提醒谈话。建立一人一档执业资质动态管理台账，每月5日前由科室质控员核对更新，医务科、护理部分季度抽查，确保资质有效性。

三、诊疗行为规范与医疗质量安全管理情况

抽取2023年1-6月门诊病历200份、住院病历300份进行质控分析，门诊病历书写完整率98.5%（主要问题为部分首诊病历现病史描述简略），住院病历甲级率97.2%（问题集中在术后3天内病程记录间隔超过24小时）。合理用药方面，门诊患者抗菌药物使用率18.7%（低于国家控制指标20%），住院患者抗菌药物使用率42.3%（低于50%），但存在3例Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物疗程超过24小时（最长48小时）；激素、肿瘤化疗药物等特殊药品处方点评合格率95.6%，主要问题为部分处方未标注药品皮试结果。合理检查方面，门诊患者次均检查费用占比31.2%，住院患者检查阳性率89.4%（其中CT阳性率85.7%、MRI阳性率91.3%），未发现无指征检查或重复检查行为。针对抗菌药物使用不规范问题，已组织临床药师对相关科室开展专项培训，修订《围手术期抗菌药物使用指南》并纳入医师定期考核；针对病历书写问题，8月起推行病历质控智能预警系统，对关键时间节点、必填项目进行实时提醒，9月抽查病历甲级率已提升至98.6%。

四、药品与医疗器械管理情况

药品采购严格执行国家集中带量采购政策，2023年1-6月集采药品使用占比68.3%，均从具备资质的供应商采购（供应商资质档案完整率100%）。麻醉药品、第一类精神药品实行五专管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），2023年共使用哌替啶注射液32支、芬太尼透皮贴剂15贴，出入库记录与处方联核对一致，未发现流失或滥用情况。普通药品储存符合常温（0-30℃）、阴凉（不超过20℃）、冷藏（2-8℃）要求，药房温湿度监测记录完整，6月28日发现中药房阴凉柜温度异常（22℃），已立即维修并更换备用设备。医疗器械方面，在用Ⅱ类以上医疗器械共127台（件），均具备《医疗器械注册证》，验收记录、使用维护记录完整；急救设备（除颤仪、呼吸机）每周检测合格率100%，7月12日急诊科除颤仪电极片过期1例（批号：XXX），已全部更换并对设备管理员进行处罚。建立药械安全双月排查制度，由药学部、设备科联合检查，结果与科室绩效考核挂钩。

五、医院感染防控与医疗废物管理情况

院感防控重点检查手术室、ICU、血液透析室等12个重点部门，手卫生依从性92.3%（目标≥90%），物表消毒合格率98.7%（目标≥95%），空气消毒合格率100%。存在问题：供应室2台压力蒸汽灭菌器生物监测记录缺失2次（5月15日、6月20日），