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关于医院依法执业专项整治行动方案

为深入贯彻落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《执业医师法》等法律法规，进一步规范医疗机构执业行为，强化医疗质量安全管理，维护患者合法权益，切实保障人民群众健康权益，现就开展医院依法执业专项整治行动制定本方案。

一、整治目标

通过专项整治，全面排查医疗机构在资质管理、诊疗行为、药品器械使用、医疗广告发布、医院感染防控、医疗收费、数据安全等关键环节存在的违法违规问题，重点打击无资质执业、超范围执业、虚假宣传、伪造病历、欺诈骗保、院感防控漏洞等突出违法行为，推动医疗机构落实主体责任，完善内部管理制度，提升依法执业意识和管理水平，构建“政府主导、部门协同、机构自治、社会监督”的依法执业长效监管机制，切实维护医疗行业秩序和患者安全。

二、整治范围与重点内容

本次整治覆盖辖区内所有医疗机构，包括公立医疗机构、民营医疗机构、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）、门诊部、诊所等，重点聚焦以下七类违法违规行为：

（一）机构与人员资质管理问题

1.机构资质：严查未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，或《医疗机构执业许可证》过期、超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，擅自变更执业地址、名称、法定代表人未按规定备案，以及通过伪造、变造、买卖等手段取得《医疗机构执业许可证》等行为。

2.人员资质：重点检查医师、护士、医技人员是否取得相应执业资格，是否存在未注册、超范围执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动（如无资质人员单独从事手术、接生、护理、影像诊断等），以及多点执业未按规定备案、实习/进修人员无带教老师单独执业等问题。

3.技术准入：严格核查限制类医疗技术（如三级以上手术、人类辅助生殖技术、干细胞临床研究等）是否按规定备案，是否符合技术临床应用管理规范，是否存在未经伦理审查开展临床研究、违规开展禁止类医疗技术（如克隆技术、代孕等）等行为。

（二）诊疗行为不规范问题

1.病历管理：检查病历书写是否符合《病历书写基本规范》，是否存在主观病历缺失、记录不及时、内容不真实（如伪造检查检验结果、虚构病程记录）、篡改或销毁病历等行为；重点核查急诊、手术、重症患者的病历完整性，以及电子病历系统是否存在“模板化”复制、关键信息（如患者主诉、体征）与实际诊疗不符的情况。

2.处方与用药：严查未按《处方管理办法》开具处方，超剂量、超范围使用药品（如抗菌药物未执行分级管理、肿瘤靶向药物无基因检测支持），违规使用毒麻精放药品（如未严格执行“五专”管理、未按规定进行处方审核和调配），以及使用假药、劣药、过期药等行为。

3.手术与操作：检查手术分级管理制度落实情况，重点核查非计划再次手术、高风险手术（如四级手术、介入治疗）是否执行术前讨论、风险评估和患者知情同意；严查“挂名手术”（主刀医师未实际参与手术）、超权限开展手术（如低年资医师独立实施高风险手术）、未取得相应资质开展内镜、腔镜等特殊操作等问题。

4.检查检验：规范检查检验项目开具，重点打击无指征过度检查（如普通感冒患者开具CT、肿瘤标志物检测）、重复检查（如同一日重复进行血常规、生化检测），以及检查检验报告出具不规范（如未签名、未审核、结果与临床不符未复核）等行为；严查第三方检验机构合作中存在的“包检验”“假报告”问题，确保外送检验样本可追溯、结果可验证。

（三）药品与医疗器械管理问题

1.采购与储存：检查药品、医疗器械（含高值耗材）是否从具有合法资质的企业采购，票、账、货是否一致；重点核查疫苗、血液制品、生物制剂等特殊药品的冷链运输与储存记录，是否存在过期药品未及时清理、储存环境不符合要求（如冷藏药品未按规定温度存放）等问题。

2.使用与追溯：严查医疗器械使用前未进行质量检查（如手术器械灭菌不合格、一次性耗材重复使用），植入类医疗器械（如人工关节、心脏支架）未按规定进行信息追溯（未记录患者姓名、产品名称、型号、批号、生产企业等），以及违规使用未经注册、无合格证明文件的医疗器械（如使用未取得医疗器械注册证的美容针剂、理疗设备）等行为。

（四）医疗广告与宣传违规问题

1.广告内容合规性：重点检查医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》，内容是否与核准内容一致；严查通过网站、微信公众号、短视频平台等发布虚假广告（如宣称“包治百病”“治愈率100%”）、夸大疗效（如将“辅助治疗”宣传为“根治”）、使用患者名义或形象作推荐（如发布“康复案例”未取得患者同意）等行为。

2.宣传渠道规范性：整治非医疗服务信息混入医疗宣传（如将美容服务包装为“医疗美容”）、利用新闻报道形式变相发布广告（如通过“专家访谈”“健康科普”变相推广诊疗项目），以及在医疗机构内部（如候