关于医院依法执业自查工作实施方案.docxVIP

关于医院依法执业自查工作实施方案

为全面落实医疗卫生行业依法执业主体责任，强化医院内部管理，防范法律风险，保障医疗质量和患者安全，根据《医疗机构管理条例》《执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《处方管理办法》等法律法规及相关规范性文件要求，结合医院实际工作，制定本依法执业自查工作实施方案。本方案以“全面覆盖、突出重点、边查边改、长效巩固”为原则，聚焦医疗机构资质、人员执业资格、诊疗行为规范、药械管理、医疗质量安全、患者权益保护等核心领域，通过系统性自查整改，构建依法执业长效管理机制。

一、工作目标与组织架构

工作目标：通过全面自查，梳理医院在依法执业方面存在的问题与隐患，明确整改责任与时限，确保202X年X月底前完成问题清零；建立“日常监测+专项检查+年度评估”的三级自查体系，实现依法执业管理规范化、常态化，力争年度依法执业考核达标率100%，医疗投诉率同比下降15%，医疗纠纷调解成功率提升至90%以上。

组织架构：成立医院依法执业自查工作领导小组，由院长任组长，分管医疗、护理、药事、院感的副院长任副组长，成员包括医务部、护理部、药学部、院感科、质控办、信息中心、门诊部、投诉管理科等部门负责人。领导小组下设工作专班，办公室设在医务部，负责统筹协调、资料汇总、进度跟踪及整改督导。各临床、医技科室设立科室自查小组，由科主任任组长，护士长、医疗组长为成员，具体落实本科室自查整改任务。

二、自查核心范围与重点内容

（一）机构与资质管理

重点检查《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，登记事项（名称、地址、诊疗科目、床位等）与实际执业情况是否一致；新增科室或诊疗项目是否按规定完成备案（如互联网医院、健康体检、血液透析等）；母婴保健技术、人类辅助生殖技术等特殊诊疗项目是否取得相应许可；与其他机构合作开展的诊疗活动（如医联体、医共体合作科室）是否符合法律规定，协议内容是否明确双方责任义务，是否存在超范围执业或出租、承包科室等违规行为。

（二）人员执业资格与行为规范

1.执业资质核查：全体医师、护士、医技人员（含规培生、进修生、实习生）是否持有有效执业证书，注册范围与实际执业科室、诊疗行为是否一致；多点执业人员是否按规定完成备案；外国医师在华短期执业是否取得《外国医师短期行医许可证》；药学人员、检验人员、放射人员等是否具备相应专业技术资格。

2.诊疗行为规范：是否严格执行首诊负责制、三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论等核心制度；手术分级管理是否落实（手术医师资质与手术级别匹配，重大手术审批记录完整）；麻醉、病理、影像等关键环节是否执行双人核对制度；是否存在出具虚假医学证明文件、隐匿或篡改病历、超说明书用药（未履行知情同意）等违规行为。

3.培训与考核：近3年是否按要求开展法律法规培训（如《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量安全管理办法》），培训覆盖率是否达100%；医师定期考核、护士延续注册考核是否全部达标；高风险岗位人员（如急诊科、ICU、手术室）是否完成急救技能、感染防控等专项培训并留存记录。

（三）医疗质量与安全管理

1.病历管理：电子病历与纸质病历是否同步规范书写，是否存在缺项、漏项（如病程记录间隔超时限、手术记录未由术者亲自书写）；病历归档是否及时（出院后72小时内完成），保存年限是否符合要求（门急诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年）；病历封存与启封是否严格执行《医疗纠纷预防和处理条例》规定（医患双方共同在场，签字确认）。

2.感染防控：消毒供应中心、手术室、ICU、血液透析室等重点部门的环境清洁、消毒灭菌是否符合《医院消毒供应中心管理规范》要求；医疗废物分类收集、暂存、交接是否规范（标识清晰、登记完整、与有资质的处置单位签订协议）；医务人员手卫生依从性是否≥95%，多重耐药菌防控措施是否落实（接触隔离、环境消毒）。

3.危急值管理：是否建立危急值报告制度（明确报告范围、流程、记录要求）；检验、影像等科室发现危急值后是否30分钟内通知临床科室，接收人员是否及时处理并记录；是否定期对危急值处理流程进行复盘分析，持续改进。

（四）药械管理与合理使用

1.药品管理：药品采购渠道是否合法（仅从具有资质的生产或经营企业采购），验收记录是否完整（包括药品名称、规格、批号、有效期、生产企业等）；麻醉药品、第一类精神药品是否实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），空安瓿回收是否规范；冷藏药品储存温度是否24小时监控（记录保存≥3年），近效期药品是否有预警机制。

2.医疗器械管理：大型医用设备（如CT、MRI）是否取得《大型医用设备配置许可证》，定期检测是否合格；植入类器械（如心脏支架、人工关节）是否做到“