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辽宁省医师变更执业注册申请审核表(修改书籍版)
医师变更执业注册申请审核表
姓 名: 医师资格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年、月、日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
姓 名 性 别 照片
(小2寸
蓝底彩色
证件照) 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码 原执业机构
名称及登记号
原执业机构
地址
邮政
编码
原执业
级别 原执业
类别 获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健
康状况
其他要说
明的问题
申请人签字: 年 月 日
拟变更注
册事项
变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日 原执业机构
意 见
负责人: 印 章
年 月 日 原执业机
构上级主
管 部 门
审批意见
负责人: 印 章
年 月 日
原注册卫生
行政部门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日 拟执业机构
意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日 拟执业机
构上级主
管 部 门
审批意见 级别:
类别:
拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
卫生行政
部门审批
意 见 执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日 医师执业
证书编码 执业医师 执业助理医师 备
注
附件1:
身 体 检 查 表
年 月 日编号
姓 名 性 别 年 龄 工作单位 联系电话 过去健康
情 况 检
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