骨关节感染和结核.ppt

化脓性骨髓炎 细菌可（1）血行感染；（2）开放性骨折或火器伤进入；（3）附近软组织感染直接蔓延。 病理改变早期—骨质破坏，死骨形成血管栓塞-骨坏死、脓肿形成后期—新生骨，骨性包壳增生，瘘道-死骨排出 死骨残留-慢性 临床表现儿童多见，长骨干骺端；起病急，毒血症-寒战、高热，烦躁，休克；患肢活动障碍和深部疼痛；局部疼痛及压痛。 X线表现2周内：仅有软组织改变即肌间隙模糊或消失；皮下组织与肌间的分界模糊；皮下脂肪层出现致密的条纹影。 X线表现2周后：干骺端虫蚀样骨质破坏，可扩展至骨干，也可有死骨；骨膜增生；软组织肿胀。 骨质破坏周围增生明显，可见骨干增粗、轮廓不整、层状或花边状骨膜增生。 手术方法 清除病灶 消灭死腔 1.蝶形手术 2.肌瓣填塞 3.闭式灌洗 4.庆大霉素—骨水泥珠链填塞和二期植骨 闭合伤口 骨关节结核 病因及感染途径以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病，多见于儿童及青年，系继发性结核病，原发病在肺部，结核菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、骺、干骺端、关节滑膜而发病。 （一）骺、干骺端结核Ｘ线表现：局限性圆形骨质破坏，边缘较清楚，可跨骺线，其内可有“泥沙”样死骨，无明显骨质增生和骨膜反应。 （二）骨干结核Ｘ线表线(1)短骨骨干结核：囊状骨质破坏，呈膨胀性，骨皮质变薄；多见层状骨膜反应，致骨皮质增厚。指、掌、跖、趾骨多见。 （2）长骨骨干结核：松质骨局限性骨质破坏，骨质增生少见；骨干结核同短骨。 (三）脊椎结核 Ｘ线表现 椎体骨质破坏、变扁，椎间隙狭窄、消失，椎旁软组织肿胀，脊柱畸形。 That’s All for today. 手术指征： 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。 手术禁忌征： 1、急性发作时（按急性处理）； 2、大块死骨形成而包壳未充分形成者。 手术目的：1、清除病灶； 2、消灭死腔； 3、闭合伤口。 发病情况 1、10%是肺外结核； 2、结核95%继发于肺结核； 3、80%骨结核病人在30岁以下； 4、50%骨结核在脊柱； 5、脊柱结核10%合并截瘫； 6、脊柱结核10%有跳跃。 病理 单纯骨结核 单纯滑膜结核 → 全关节结核→窦道 临床表现 1.全身结核中毒表现 2.病变部位大多单发，对称的罕见 3.病变部位疼痛，活动后加剧，夜啼，髋膝牵涉痛（闭孔神经）； 4.脓肿破溃 → 混合感染 → 高热等； 5.后遗：关节粘连、关节畸型、肢体不等长； 6.合并：寒性脓肿、窦道、瘫痪、病理骨折脱位。 寒性脓肿：全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿” 实验室检查 1、轻度贫血 2、WBC一般正常，有混合感染时，升高 3、ESR是检验病变是否静止和有无复发的重要 指标； 4、从单纯冷脓肿抽脓结核菌培养阳性率70%； 从混合脓肿窦道抽脓结核培养阳性率极低。 影像学 1、X线：最基本，不能早期； 2、骨扫描：早期显示病灶、不能定性； 3、CT：对冷脓肿死骨显露清楚； 4、MR：可早期诊断； 5、超声：深部脓肿； 6、关节髋及滑膜活检。 治 疗 1、支持疗法。 2、抗结核药物： 常用药物：异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸 钠、乙胺丁醇、丁胺卡那。 为什么联合用：提高疗效，防止单一用药产生耐药性。 以往第一线用药：异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠； 现在第一线用药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇。 用药时间：2年。 治愈标准 （1）全身情况好； （2）局疗症状消失，无痛，窦道闭合； （3）X线脓肿小或消失、钙化、无死骨。 （4）3次ESR正常。 （5）起床活动1年仍保持上述指标。 局部治疗 （1）局部制动：石膏or牵引； 保证休息，减轻疼痛; 防止骨折、脱位、纠正畸形。 （2）局部注射：最适于单纯滑膜结核； 不主张对脓肿反复抽脓。 手术治疗 （1）切开排脓。 （2）病灶清除术：将脓液、死骨、结核性肉芽肿 与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结