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ICU镇痛镇静药物应用 淮阳县人民医院重症医学科 高维义 ICU镇痛镇静药物应用 一、概述 ICU患者往往处于强烈的应激环境之中，调查表明，50%转出ICU的患者对ICU保留不良的记忆，而70%以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，其常见原因包括：1、自身疾病的影响；2、环境因素（各种噪音、疼痛、灯光长明、睡眠剥夺）；3、隐匿性疼痛（各种插管）；4、治疗疗效的不确定性（对疾病以后的担心、死亡的恐惧） 应该密切观察ICU患者的疼痛和焦虑反应，将镇痛与镇静作为ICU患者的常规治疗。 ICU镇痛镇静药物应用 镇痛镇静治疗的目的 1、消除与减轻患者的疼痛与躯体不适感，减少不良刺激及神经系统的过度兴奋。 2、帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，消除治疗期间病痛的记忆。 3、减轻和消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，有利于患者治疗。 4、降低患者的代谢率及减少氧耗，减轻各器官的代谢负荷，减轻各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。 5、保护器官功能，预防MODS，为进一步治疗赢取时间。 ICU镇痛镇静药物应用 二、镇痛镇静的评估 ICU患者理想的镇静水平是，既保证患者安静入睡又容易被唤醒。评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（2012IPAD指南）。 ICU镇痛镇静药物应用 镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)： SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分（表1）。 分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人 员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅 即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 RASS镇静积分评估表(表2) ICU镇痛镇静药物应用COPT（重症监护疼痛观察工具）评分法（表3） 指标 分值 描述 面部 0 无明显面部肌肉紧张 表情 1 皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌肉收缩 2 以上所有的面部动作加上眼睑紧闭 肢体 0 无运动（并不意味无疼痛） 动作 1 缓慢、谨慎移动，触碰痛处、通过运动寻求关注 2 拔管、试图坐起、挥臂、不听指令、反抗试图爬行 肌肉 0 被动运动无抵抗 紧张 1 被动运动有抵抗 度 2 被动运动强烈抵抗，无法完成 插管 0 通气正常，无报警 依从 1 报警自发终止 性 2 异步：通气中断，频繁报警 ICU镇痛镇静药物应用 对重症学科疾病转归的认识 20th70s：损伤→感染→脓毒症（sepsis） → MOF 20th90s：损伤→机体应激反应→ SIRS → MODS → MOF 如何预防MODS及MOF是当前重症医学所面临的最大挑战。降低应激水平，加强多器官功能的保护是未来ICU发展的方向。 SIRS：全身炎性反应综合征 MODS：多器官功能障碍综合征 MOF：多器官功能衰竭 －《实用重症医学》，第1版，人民卫生出版社 ICU镇痛镇静药物应用 美国新版ICU镇痛镇静指南 2012年2月，美国ICU年会（休斯顿）公布修改过程 2013年SCCM正式发布，提出对ICU中P.A.D的处理，简称iPad。 -Pain——（非常强调镇痛） -Agitation——（焦虑的处理） -Delirium——（谵妄的处理） 强调优先、有效地处理疼痛 在镇痛的基础上实施镇静 ICU镇痛镇静药物应用 ICU镇痛镇静药物应用 ICU镇痛镇静药物应用 ICU镇痛镇静药物应用 过度镇静的害处： 1、过度镇静抑制呼吸驱动，妨碍认知功能恢复，不利于进行撤机试验和神经功能评估。 2、延长机械通气和ICU留住期。 3、增加院内获得性感染及药物蓄积风险。 4、最终主要时间延长、医疗费用增加。甚至导致长期认知功能障碍。 深镇静：增加病死率！？ ICU镇痛镇静药物应用 舒芬太尼： 机械通气时