子宫内膜异位症、子宫腺肌症.pptVIP

第三十六章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病 ［概述］ 子宫内膜异位症(简称内异症)和子宫腺肌病均是妇产科常见病，临床上常可并存。 二者虽同为内膜异位引起的疾病，但它们的发病机制和组织发生学是不相同的,临床表现亦有差异,实际上是两种不同的疾病。 ［流行病学］ 一般见于生育年龄妇女，发病率为10%～15% 近年来，其发病率有明显升高趋势 生育少、生育晚的女性发病明显多于生育多者 绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收 妊娠或使用性激素抑制剂抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展 ［发病机制］ 1860年Von Rokitansky首先描述子宫内膜异位症 主要有以下3种学说，任何一种学说都不能完全 解释内异症的所有方面 ［种植学说］ 1921年首次提出该学说(Sampson) 异位的内膜来源于子宫内膜组织， 这些组织转移宫腔以外的部位， 并种植和生长。 (1)经血逆流 经期时，妇女子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流, 经输卵管进入盆腔,种植于卵巢和盆腔腹膜,并在该处继续生长和蔓延,形成盆腔内异症。 (2) 医源性种植 剖宫产术后继发腹壁切口内异症或 阴道分娩后会阴切口处出现内异症， 可能是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。 （3）淋巴及静脉播散 ［体腔上皮化生学说］ 异位内膜细胞来源于盆腔腹膜的体腔上皮化生， 由胚胎时期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来， 在卵巢激素、经血及慢性炎症刺激后,被激活 而转化成内膜组织。 ［诱导学说］ 在内源性生物化学因素的诱导下 未分化的腹膜组织发展 子宫内膜异位组织 ［遗传学说］ ［病 理］ 异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连的形成，出现紫褐色斑点或小泡, 最后发展为大小不等的紫褐色实质性结节或形成囊肿。 1、卵巢： 最容易被异位内膜侵犯，约80%病变累及一侧。累及双侧占50%。 微小病灶：属于早期。位于卵巢浅表皮层的红色、紫蓝色或褐色斑点或数毫米大小的小囊。 2. 卵巢子宫内膜异位囊肿：随着病变的发展，异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿性的典型病变。 囊肿大小不一，直接多在5cm左右，大至10-20cm，内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧性血性液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。 卵巢巧克力囊肿： 增大时表面呈灰蓝色。 在月经期内出血增多，腔内压力大，特别是囊壁近卵巢表面时易反复破裂，破裂后囊内容物刺激局部腹膜发生局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与邻近的子宫、阔韧带、盆侧壁或乙状结肠等紧密相连，致使卵巢固定在盆腔内活动度差。 卵巢巧克力囊肿： 若手术强行剥离时，粘连局部囊壁极易破裂，流出黏稠暗褐色陈旧血液。 这种粘连是卵巢子宫内膜异位症的临床特征之一。 2、宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段 位于盆腔后壁较低处，与经血中的内膜碎屑接触最多，故为好发部位。 病变早期，局部散在紫褐色出血的或颗粒状结节，宫骶韧带增粗或结节样改变。 随病变的发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅或者消失，重者病灶向阴道直肠膈发展，在膈内形成肿块并向后穹窿或直肠腔凸出。 3、盆腔腹膜 色素沉着型：腹腔镜下呈紫蓝色或黑色结节 无色素沉着型：无色素的早期病灶，但更有活性，并有红色火焰样、息肉样、白色透明变、卵巢周围粘连、黄棕色腹膜斑。 4、其他部位 阑尾、膀胱、直肠异位病灶呈紫蓝色或红棕色点、片状病损，很少穿透脏器黏膜层。 会阴及腹壁疤痕处异位病灶因反复出血致局部纤维增生而形成圆形结节，病程长者结节可大至数厘米，偶见典型的紫蓝色或陈旧出血灶。 镜下检查： 可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分。 出血来自间质内血管，镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊。 临床表现和术中所见很典型，即使镜下仅能在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄素细胞等出血证据亦可视为内异症。 ［临床表现］ 症状 - 痛经和慢性盆腔痛：继发性痛经、进行 性加重 - 不孕 - 月经异常 - 性交痛 - 急腹痛 - 其他特殊部位症状 体征 - 后位子宫，粘连固定。 - 在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁 常可触及触痛性结节。 - 附件区囊性偏实不活动包块。  ［诊 断］ 病史： 重点询问月经史、孕产史、家族史及手术史 妇科检查： 腹腔镜检查：金标准 - 是目前诊断内异症的最佳方法 - 对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检查 -