外科患者肠内营养支持-.pptVIP

外科患者的肠内营养支持 相当一部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。 营养不良风险与预后密切相关 上世纪60年代以前的状况：无计可施！ 二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 临床营养支持（clinical nutrition support）已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。 舞台上已不再仅是配角！ 肠管是外科应激反应的一个中心器官 －Wilmore 胃肠道的生理功能 消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能 肠屏障功能 (Gut barrier function) 化学屏障: 消化液，消化酶 免疫屏障: IgA，Kuffer细胞 机械屏障: 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障: 肠道原籍菌 肠内营养 肠内营养 (enteral nutrition， EN) 是指经胃肠道用口服或鼻饲来提供代谢需要的各种营养素的一种支持治疗方式。 肠内营养的可行性主要决定于小肠是否具有能吸收各种营养素的功能 适应症： 经口摄食不能、不足或禁忌 胃肠道疾病 肠道疾病(炎症性肠病、短肠综合征、小肠淋巴管扩张症) 、肝脏疾病、胰腺疾病、肿瘤 其他：手术前后、肾功能衰竭、先天性代谢缺陷病 禁忌证： 小肠广泛切除后 空肠瘘 严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等 严重吸收不良 并发症： 腹泻、恶心呕吐、倾倒综合征、便秘 肠内营养应用准则 “When the gut works, and can be used safely, use it ” If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 肠内营养的优点 营养因子经门静脉进入肝脏 促进肠道功能的恢复 改进肠粘膜屏障功能 减少肠道细菌易位 营养全面，安全，价格低廉 肠外与肠内营养应用比例的变化 肠内营养制剂分类 要素膳 非要素膳 组件膳 特殊膳 特殊应用营养 创伤用营养（高蛋白、高能量，瑞高） 肝功能障碍用营养 肺疾患用营养（低糖高脂） 糖尿病用营养（瑞代，益力佳） 先天性AA代谢缺陷症专用营养 肿瘤病人专用营养（低糖高脂－瑞能，ω-3 PUFAs） 肠内营养投给方法 口服 分次投给 重力持续滴注 机械连续输注（推荐方法） 管饲途径 鼻胃管 鼻十二指肠 鼻空肠管 胃造口 手术，经皮胃镜造口(PEG) 腹腔镜胃造口 肠造口 手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ) 腹腔镜肠造口 危重病人的早期肠内营养至关重要！ 早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率 J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73 Early Enteral nutrition has become the new ‘gold standard’ of nutritional therapy in SAP. 以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性结果，往往和用量不足、应用不当有关。 临床工作中不规范现象很难根除！应重视证据医学！ 成年危重病患者营养支持治疗与评估指南（2009）： 应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养 应当在48 - 72小时内达到喂养目标 时机和充分对于有效性均是重要的保障 血流动力学不稳定时应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注） 对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养 住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目标热卡，从而发挥 EN 的优点 如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN ,低热卡PN，避免过度喂养。 应用PN的稳定患者，应当定期尝试开始EN。随着患者耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐增加，可以逐渐降低PN提供的热卡量直至经肠内途径提供热卡≥60%目标能量需求时，可以终止PN! 应当采取降低误吸危险的措施 对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30° - 45° 对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给与EN，可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养 对于有临床适应症的患者应使用促动力药（胃复安和红霉素） 每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎（VAP)的风险 影响肠内营养耐受性的因