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妊娠晚期出血性疾病 新疆医科大学第一附属医院产科 曲广第 前置胎盘 胎盘早剥 前置血管 轮廓胎盘及有缘胎盘 蜕膜息肉 宫颈息肉 子宫颈癌合并妊娠 前置胎盘 定义：胎盘的正常附着位置在子宫体的前壁、后壁或侧壁，远离子宫颈内口。若胎盘附着在子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 据国内文献报道前置胎盘的发生率为0.24%~1.57%，国外资料为0.3%~0.9%。 病因 目前尚不清楚，考虑于下列因素有关 子宫蜕膜血管生长缺陷：多产、多次刮宫、高龄、子宫疤痕等增加前置胎盘危险性。多次刮宫、分娩可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变；剖宫产、子宫肌瘤挖出术损伤子宫内膜及肌层，致使子宫蜕膜血管生长不全。当受精卵植入时，因血液供给不足，为摄取足够营养而胎盘面积扩大，伸展至子宫下段。此外，子宫下段切口疤痕妨碍胎盘在孕晚期时向上迁移，亦诱发胎盘前置疤痕子宫再次妊娠的前置胎盘发生率是无疤痕子宫的5倍，高龄孕妇的前置胎盘发生率是年轻孕妇的3倍。 病因 胎盘面积过大：多胎妊娠时，胎盘面积大，可延伸至子宫下段，达子宫颈内口。 胎盘异常：如副胎盘，主要胎盘虽在宫体部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段，其原因可能与囊胚在子宫内膜种植过深，便包蜕膜绒毛持续存在有关。 病因 受精卵滋养层发育迟缓： 位于宫腔的受精卵尚末发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育形成前置胎盘。 吸烟及毒品影响子宫胎盘血供：国外报道吸烟及嗜可卡因诱发前置胎盘。尼古丁及可卡因可使血管收缩影响子宫胎盘血流量 ，刺激胎盘代偿性肥大，扩大面积以建立有效循环。 临床分类 完全性前置胎盘 或称中央性前置胎盘：宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。 部分性前置胎盘 宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。 边缘性前置胎盘 胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。 临床表现 症状：妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。 出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。 临床表现 体征：孕妇全身状况与出血量成正比，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。腹部检查见子宫大小与停经周数相符，软且无压痛；因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀先露。临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。 诊断 病史：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。 查体： 腹部检查：子宫软、轮廓清楚、无阵发性或强直性宫缩，其大小与长度符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或有骑跨现象（后壁胎盘），或前方似有膨胀的膀胱（前壁胎盘）。胎心音清楚，一般无胎儿宫内窘迫现象，除非孕妇已陷入休克状态。 阴道检查：近年大多采用B型超声检查确定胎盘位置，如诊断肯定，不必再做阴道检查，除非必须通过阴道检查明确诊断或为终止妊娠确定分娩方式，则可在输液、备血或输血以及可立即手术的条件下进行。一般仅行阴道窥诊及阴道穹隆部扪诊，不做子宫颈管内指诊，以防附着于子宫颈内口处的胎盘进一步剥离引起大出血。 超声检查：B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘类型。经腹部胎盘定位准确率高达95%以上，并可重复检查，经阴道B型超声检查不需膀胱充盈，不需改变孕妇体位，也不需推动胎儿先露部，能清楚辨认胎盘与子宫颈内口的关系，准确率几乎达100%。但操作必须轻柔，避免损伤出血，并预防感染。 产后检查胎盘及胎膜：对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘。 对母儿的影响 对母体的影响 对胎儿的影响 对母体的影响 失血：前置胎盘不仅引起产前出血，亦多并发产后出血。分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。 倘若产前失血性贫血未很好纠正，则产后出血更易使患者迅速陷入休克状态。 植入性胎盘：子宫下段蜕膜的发育远逊于子宫上段，因此，有可能并发植入性胎盘。胎盘绒毛穿透底蜕膜或深入子宫下段肌层。胎盘全部植入罕见，产前无出血，胎儿娩出后，胎盘不剥离，亦不引起出血，如果胎盘部分植入，则致胎盘剥离不全而在胎儿娩出后发生大量出血而难以控制。 羊水栓塞：羊水可通过前置胎盘附着处病理性开放的子宫静脉窦进入母体血循环。前置胎盘是羊水栓塞的诱因之一。 产褥感染：前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面，多