宁建平.利尿剂临床应用及进展课件.ppt

利尿剂临床应用进展 中南大学湘雅医院肾内科 宁建平 利尿剂 泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。 利尿剂临床药理 机体对利尿剂的若干反应 利尿剂临床应用 利尿剂应用原则及注意事项 利尿剂临床药理 机体对利尿剂的 若干反应 RAAS系统激活 PG合成和释放↑ AVP释放↑，ANP浓度↓ 交感神经兴奋性↑，儿茶酚胺↑ 正常人或肾病患者，口服首剂呋塞米可引起6小时利钠利尿，随后18小时又回到服药前水平。在摄钠较多情况下，每次服呋塞米24小时内血钠回复，并达到平衡，维持原来体重。 利尿后，滤过液到达髓袢的NaCl减少 利尿剂抑制髄袢重吸收NaCl的作用降低 同时 远端肾小管重吸收NaCl代偿性增加 使用充分剂量利尿剂（呋塞米80mg/d）后，仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降低（利钠作用减弱）。 1.原发病治疗不充分 肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂 药代动力学 2.循环血容量不足 1）肾血流量↓，GFR↓→尿液形成↓ 2）近曲小管重吸收钠↑→髓袢及远曲小管液中钠↓，利尿作用↓ 3.利尿剂引起神经体液因子改变 交感神经活性、RAS↑→近曲小管重吸收Na+↑ → 髓袢及远曲小管液中钠↓ ，袢利尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗 药物依赖 长期或反复使用某种药物，为获得精神上的快感或避免停药后产生的痛苦，而“被迫”持续或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗需要。具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点。 利尿剂依赖 反复使用利尿剂后造成机体的一种适应状态，虽已无用药指征，却无法停药，停药后尿量减少。 黄某，女，50岁 21年前因全身浮肿、蛋白尿服用中药和“双克”（75-100mg/d）症状缓解。而后“双克” 渐增至1000mg/d。8年前双克失效，改速尿40-60mg/d，并逐渐加量至320mg/d。 入院检查：BP 120/82mmHg,颜面及双下肢轻度浮肿，余体查正常。血钾：2.5-3.5 mmol/L；血尿酸566.5μmol/L ；血浆渗透压228mOsm/L；尿渗透压370-444mOsm/L。尿常规、 24h尿钠、钾、氯、肝肾功能、血糖、血脂正常。 占某，女，46岁， 1年前无诱因出现双下肢凹陷性浮肿，尿量300-400ml/d ，自服速尿40mg/d 浮肿消失，后速尿逐渐增至300mg/d 方有效。 入院检查：BP126/80mmHg,余体查正常。尿比重1.020，pH5。尿细菌培养、肝肾功能、电解质、血糖、血脂正常。 国内外鲜见报道，据我们的临床经验，建议： 1）明确是否为利尿剂依赖 2）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用 3）配合心理治疗 利尿剂临床应用 一线降压药（6大类）之一 DHCT 小剂量( 12.5mg/d ) 可长期使用 吲达帕胺 同时有扩血管作用（钙拮抗） 螺内酯 拮抗醛固酮，另有抑制RAS等作用， 有利靶器官（心、肾）保护 利尿剂是双刃剑 利钠利水→ ↓容量负荷， ↓心脏前后负荷 易导致水电解质紊乱等不良反应 既积极，又稳妥 急则要积极，迅速控制病情 缓则求稳妥，注意不良反应 尚无明确共识 呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋塞米，可促进部分缺血性ARF患者由少尿状态转为非少尿状态，降低对透析要求。1 近年认为：襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。2 有主张：在维持充足有效血容量的基础上，可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg），最大剂量可达600-1000mg/d。若用药 24小时后仍无效，则应停药。 持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低耳毒性。 减轻水、钠负荷 防治使用RAS阻断剂时的高钾血症 对有残余肾功能的CKD5期患者，可减轻透析脱水负担。 判断机体容量状态，个体化处理 容量状态：低血容量 （33％） 正常血容量（42％） 高血容量 （25％） 多有严格限盐、限水、强利尿史 体位性低血压、脉快、脉细等征象 血浆白蛋白