重症肺炎与VAP.ppt

重症肺炎与VAP 山东省泰安市中心医院重症医学科 岳茂奎 目前世界人口死因中感染性疾病仍占1／3，而以急性下呼吸道感染（主要是肺炎）居首位，其中尤以重症肺炎严重威胁人类的健康。 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。 重症肺炎可发生于 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia，NP或hospital acquired pneumonia，HAP) 以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。 HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。 VAP定义 是指患者在经气管插管或气管切开行持续机械通气至少48小时或撤机拔管后48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。 统计资料显示有创机械通气的患者发生肺炎的危险性比非有创通气患者高3-21倍。 美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会所发布成年人医院获得性肺炎（ HAP ）、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎（HCAP）的诊疗指南 （以下简称ATS指南）指出： HAP可占所有ICU感染的25%，占所有抗生素处方量的50%以上。VAP在所有插管的患者中发生率可占9-27%。在ICU患者中，近90%的HAP发生于机械通气过程中。 诱发因素 一 接受呼吸机治疗的时间 大量资料显示，呼吸机治疗时间是导致VAP最重要的诱发因素，时间愈长，发生率愈高，尽可能缩短呼吸机治疗时间，是最有效的预防VAP措施。 ATS指南指出：在机械通气的患者中，HAP发病率随通气时间的延长而升高。在住院过程中的早期VAP的危险性最高，据估计通气的前5天中发生率为3%/天，通气的第5-10天中发病率为2%/天，此后发病率为1%/天 二 患者本身的因素 1 咳嗽与排痰的能力 在诸多患者本身因素中，该项最为重要。与患者的年龄、意识、营养状况以及手术、疼痛等有关。 咳嗽反射或能力差，下呼吸道分泌物无法被排至大气道从而被吸出，不但VAP发生率高，而且不容易被控制。 2 胃肠道返流与误吸 大量研究证明，VAP与医院获得性感染以肠杆菌族居多，主要原因是胃肠道返流与误吸造成。 疾病、意识障碍、体位、留置胃管等都使其可能性加大 ATS指南指出：口咽部病原菌的吸入或气管套管周围含有细菌的分泌物的漏出是细菌进入下呼吸道的主要途径（II级） 3 机体防御功能下降 疾病、人工气道的建立以及应用机械通气等，均可破坏呼吸系统的自然防御功能，使致病菌进入下呼吸道。另外，患者全身抵抗力下降，均为VAP发生率高的重要因素。 4 广谱抗生素和激素的的应用 可导致菌群失调和肠道病原菌移位，多种病原菌混合感染和真菌二重感染机会增多，是VAP的主要临床特征 三 医源性因素 1 空气净化与隔离 2 医护人员的手和各种医疗器械、物品清洗、消毒、隔离不严 3 人工气道的建立方式。 经口气管插管的VAP发生率低于经鼻气管插管。加拿大危重病学会制定的预防呼吸机相关肺炎（VAP）指南（以下简称加拿大预防指南）建议：在需要气管插管时，建议采用经口途径的气管插管。 另外，年龄超过六十岁、患鼻窦炎、原有肺部疾病、意识障碍、介入性操作、脏器功能衰竭、胃酸抑制药的使用等，都是VAP发生的独立的高危因素 诊 断 一 VAP诊断标准(中华医学会呼吸病学分会) 使用机械通气48h后或撤机拔管48h内X 线胸片可出 现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征 和(或)可闻及湿啰音。同时具备下列条件之一： 1 外周血白细胞总数增高(WBC10.0×109/L) 2 体温37.5℃ 3 呼吸道有脓性分泌物 4 从支气管分泌物中分离出新的病原菌 金标准是组织病理学上的炎症表现和从组织标本培 养分离到病原体。临床上很难完成。很多病人在建立机 械通气之前即有肺炎，应与VAP区别。 重症肺炎诊断标准 (中华医学会呼吸病学分会) 出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺 炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住 ICU治疗： (1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。 (3