小儿肺炎诊治.pptVIP

肺 炎 杜良卫生院 杨永刚 概 述 肺炎是指终末气道、肺泡、肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 流 行 病 学 20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别为12/1000人口和5-10/1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。 发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫力低下有关，如慢性阻塞性疾病、心力衰竭、糖尿病、肿瘤等。此外，亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加有关。 病 因 正常的呼吸道防御机制使气管隆突以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。 如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。 发 病 机 制 病原体可通过下列途径引起肺炎：1.空气吸入；2.血行播散；3.邻近感染部位蔓延；4.上呼吸道定植菌的误吸。 肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。 病 理 病原体直接抵达下呼吸道后，孽生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构及功能均可恢复。 肺 炎 分 类 （一）解剖分类：将肺炎分成大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎、间质肺炎。 （二）病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体所致的肺炎、病毒性肺炎、其他病原体所致的肺炎、理化因素所致的肺炎。 （三）患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。 临 床 表 现 细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰、或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。 肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者伴有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。 诊 断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来，如肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润。 评 估 严 重 程 度 肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持、循环支持和需要加强监护和治疗可认为重症肺炎。 重症肺炎标准 美国感染疾病学会/美国胸科学会于2007年发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准：1.需要有创机械通气2.感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准：1.呼吸频率=30次/分；2.氧合指数（PO2/FiO2）=250；3.多肺叶浸润；4.意识障碍/定向障碍；5.氮质血症；6.白细胞减少；7.血小板减少；8.低体温；9.低血压。符合1项主要标准或3项次要标准以上可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。 确 定 病 原 体 1.痰 咳痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标准。 2.经纤维支气管镜或人工气道吸引 3.防污染样本毛刷 4.支气管肺泡灌洗 5.经皮细针吸检 6.血和胸腔积液培养 7.尿抗原试验 常见肺炎的症状、体征 肺炎链球菌 起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛、肺实变体征 金黄色葡萄球菌 起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、毒血症状、休克 肺炎克雷伯杆菌 起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻状痰 支原体 起病缓，可小流行、乏力、肌痛、头痛 治 疗 1.抗感染治疗师肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验型治疗和针对病原体治疗。 2.重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。 3.肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，病情稳定后可从静脉改为口服治疗。肺炎抗菌药物治疗至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。 预 防 加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素如吸烟、酗酒。