急性主动脉综合征诊疗进展.ppt

AD的临床表现 ※最常见的症状为胸痛（64-85%）和后背痛（46-63%） ※并存主动脉瓣严重返流迅速出现心衰、心包填塞，导致低血压和晕厥 ※分支动脉闭塞导致相应脑、肢体、肾脏、腹腔等脏器缺症。 AD的临床表现 疼痛特点 ： ★疼痛一开始即极为剧烈，难以忍受；呈撕裂样、刀割样，常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥。 ★部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部 。 AD的临床表现 疼痛特点 ： ★疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛 。 ★疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。 AD的临床表现 夹层破裂或压迫症状： ★心血管系统： ★主动脉瓣返流：可出现主动脉瓣区舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉、出现心力衰竭等 。 ★脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。 ★ 其它：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。 AD的临床表现 夹层破裂或压迫症状： ★神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷。 ★消化系统：累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。 AD的临床表现 夹层破裂或压迫症状： ★泌尿系统：累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 ★呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。 影像学表现 X线：平片示主动脉增宽，主动脉壁（内膜）钙化内移，心影增大。腹主动脉夹层X线平片无法显示。 血管造影检查 一般急诊不做，多在行支架置入术时做。 CT表现 平扫可显示撕脱内膜片的钙化灶向主动脉腔内移位。 增强检查可显示主动脉夹层的各种征象：如内膜片、真假腔（假腔常大于真腔）、假腔内血栓、累及分支血管及血液外渗、纵膈血肿、心包和胸腔积血等。 行MSCTA三维重组，更有利于显示病变，多角度重组可明确破口位置。腹主动脉夹层常累及分支血管，如腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等，影响相关脏器血供。 主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断 我们科目前状况 全面独立开展主动脉夹层、主动脉瘤的介入手术； 拟与心胸外科合作开展主动脉夹层/主动脉瘤杂交手术 * 壁内血肿与典型夹层 IMH AD IMH的预后及治疗策略 预后： 慢性：一般病情稳定或自然吸收 急性：约30 %发生主动脉破裂，升主动脉多于降主动脉 治疗策略： 尽可能保守治疗，密切观察。 以下情况应及早介入或手术治疗： 合并PAU 持续或复发疼痛 胸腔或心包积液进行性增加者 破裂倾向者 严重的主动脉增宽（≥50mm）和IMH厚度≥11mm 穿透性溃疡(Penetrating aortic ulcer, PAU) 有溃疡动脉粥样硬化病变，溃疡穿透内弹力层，致使主动脉壁中层形成血肿 发生于动脉粥样硬化改变最常见主动脉节段，90%以上局限于胸降主动脉 老年人，有高血压和弥漫性动脉粥样硬化，因胸痛或背痛就诊，无主动脉瓣返流或灌注不良 可为IMH、AD或单纯血管破裂发生前期改变 主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断 影像学检查方法 CT增强：首选 MRI检查：对动脉壁显示不如CT DSA：用于介入治疗 影像学表现 壁在性“充盈缺损”+ 深大的“龛影” 可合并局限性IMH 可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等 蘑菇样袋状主动脉管腔，边缘向外突起 穿透性溃疡(PAU) PAU的预后及治疗策略 预后： A型PAU：约50％左右可发生AD或主动脉破裂 B型PAU：约10％左右可发生AD或主动脉破裂 治疗策略： 无症状慢性PAU，密切临床和影像学随访。 以下情况及时介入或外科治疗： 持续胸痛或复发疼痛 溃疡直径大于20mm或深度大于10mm 随访过程中溃疡加深加大 动脉瘤形成或夹层形成 即将破裂：血液大量外渗如胸腔等 影响主动脉瘤扩张的因素 1、家族性TAA、马方综合征 2、降主动脉瘤 3、夹层、高血压等等 主动脉直径显著增宽（升主动脉＞60mm；降主动脉＞70mm）的患者出现主动脉夹层或者破裂的风险显著增高 升主动脉瘤的手术时机 指南对于马