术后急性脑功能障碍幻灯片.pptVIP

Richmond躁动-镇静评分（RASS） 评分 术语 描述 +4 攻击行为 明显的好战行为、暴力行为，对工作人员构成直接的威胁 +3 非常躁动不安 抓或拔出引流管或各种插管；具有攻击性 +2 躁动不安 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1 烦躁不安 焦虑不安，但动作不具有攻击性 0 警醒和平静 -1 忍耐 没有完全警醒，但对声音刺激可持续唤醒（睁眼/眼睛接触10s） -2 轻度镇静状态 声音刺激可暂时唤醒并有短暂的眼睛接触（10s） -3 中度镇静状态 声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触） -4 深度镇静状态 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应 -5 不可叫醒状态 对声音或身体刺激均无反应 RAAS评分超过-4（即+3～-4） 1 意识状态突然改变或反复激动时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS) 或昏迷评分（GＣＳ） 是否有波动 ２.注意力不集中注意力筛选检查（ＡＳＥ） 视觉测试：对１０个画面的回忆准确度；听觉测试：通过患者听一连串随机字母读音当出现“ Ａ”时点头或做手势。　 4.思维无序 提问法和指示法 （1） :石头会浮在水面上吗？ （1） :你是否有一些不太清楚的想法？ （2） :海里有鱼吗？ （2） :举这几个手指头 检查者在患者面前举两个手指头 （3） :一磅比两磅重吗？ （3） :现在换只手做同样的动作 （4） :你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 检查者不用再重复动作。 3.意识清晰度改变 意识清晰-正常；警惕-过度的警戒状态 警醒：嗜睡：昏睡：昏迷：。 谵妄评估（ＣＡＭ－ＩＣＵ）１和2或3或4 是 停止评估 非谵妄 否 ≥3 停止评估 非谵妄 RASS 评分不是0 0 ≥2 否 停止评估 病人谵妄 病人谵妄 停止评估 非谵妄 2 CAM-ICU CT——鉴别诊断 CT检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质性脑部并发症。 脑电图( EEG)检测 峰频率和平均频率减慢、 α波活动减少、减慢程度与认知损害的严重性相关 θ波和δ波活动增多。 高龄和痴呆病人 需要动态EEG来观察。 鉴别诊断 确定脑功能障碍 指导治疗 实验室检查 血浆尿素，葡萄糖和电解质浓度， 肝功能，动脉血气分析， 血细胞计数 尿、血和痰液细菌培养， 心电图和胸片， 排除重要脏器功能损害引起的精神异常。 谵妄预后 预防与处理 危重病患者 识别谵妄的危险因素 治疗其潜在原因 准确作出评估和诊断 及时处理行为失控(激越、精神异常) 防止患者自伤或伤及他人 预防 充分的术前准备（包括心理安慰）。 选择适宜的手术方式和麻醉用药。 术前给予充分镇静，不宜用东莨菪碱与氯胺酮。 维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定 和充足的氧供。 术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭纠正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素 、防治术后感染或其他并发症。 　治疗 1.一般性治疗 包括吸氧、保持循环稳定、控制血压与血糖、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。 2.药物治疗 主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人。 以奋乃静较常用。 轻者可用地西泮或硝基安定。 谵妄的药物治疗 氟哌啶醇　经典的抗精神病药和多巴胺受体拮抗药 是重症医学会和临床实践指南推荐的使用最多、研究最多的抗精神病药。 对于活动过度型的谵妄,重症医学会( SCCM)指南建议2 mg静脉注射,症状持续可倍增剂量每15～20 min重复注射。症状停止,预定剂量每4～6 h连续2～3天,在几天内逐渐减量。 非典型抗精神病药第二代抗精神病药包括氯氮平、奥氮平、利哌酮、齐拉西酮、喹硫平等,部分阻滞5 - 羟色胺受体和多巴胺受体。 非典型抗精神病药与典型抗精神病药的有效率是相似的,但锥体外系副作用的发生率低。 利哌酮0.5～4 mg/d,治疗谵妄有效率为80% ～85%; 奥氮平2.5 ～1.16 mg/d,治疗谵妄有效率为70% ～76%; 喹硫平研究报道和病例数均较少, 13.9 ～21.14 mg/d, 有效率90%