第03章 外科休克病人的相关护理.pptVIP

第三章 外科休克病人的护理 休克概念 休克本质 原始动因 属综合征 属危症 临床各科常见 有效循环血量 常见外科休克 ①低血容量性休克：失血性、失液性休克 ②创伤性休克：剧痛+出血（量不多） ③感染性休克：局部感染→全身感染（败血症或脓血症）→感染性休克→DIC →死亡 身体状况 休克早期(估计失血量小于总血容量的20％) 休克中期(估计失血量为总血容量的20％～40％) 休克晚期(估计失血量为总血容量的40％以上) 皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。 出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。 病情观察与监测 1．精神状态 反映脑组织灌注状况。初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。 2．皮肤黏膜 皮肤温暖、干燥反映组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀。按压皮肤色泽苍白消褪慢，反映外周灌注差。 3．血压 平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。 4．脉搏 休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。 休克指数：用脉率／收缩压(mmHg)计算，有助了解休克情况。指数为0.5常无休克；1.0～1.5有休克；严重休克时2.0。 5．尿量 休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况。 尿量少于 20ml／h，反映肾脏灌注不足。 扩容的护理 补充血容量可以选择晶体液、胶体液。 晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。 胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐。 在休克的最初复苏中也可用3％～7.5％高渗盐液治疗。 补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。 ①动脉血压接近正常，平均动脉压在70～90mmHg，脉压超过30mmHg。 ②中心静脉压为12～15cmH20。 ③尿量维持在30ml／h以上。 ④外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。 血管活性药物 血管收缩药：增加血压却可能减少组织灌注，作为暂时应急措施，保生命器官灌注。 血管扩张药：降低血管阻抗，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后使用。 药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。 监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110～130mmHg，舒张压60～80mmHg较为理想。 常用血管活性药物 缩血管药：去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等。 扩血管药：硝普钠、酚妥拉明、山莨菪碱(654-2)等。 病例分析 某女，29岁，40kg。因车祸头部及肢体多处创伤，并伴有大量出血(估计1200ml)。 经清创手术及输血(500ml)、输液(生理盐水1000ml)处理后血压一直不能恢复，处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同时用2mg去甲肾上腺素缓慢静脉滴注，最高用量达8mg。 最终因抢救无效死亡。 该患者应属何种休克？其程度如何？ 属失血性休克；中度休克。 你认为该患者处理措施是否合理？为什么？ 去甲肾上腺素的应用不合理。虽然去甲肾上腺素可使血管收缩有助于提高血压，但是用时过久、浓度过高会加重微循环的缺血缺氧，加重休克的进一步发展。 【小知识】去甲肾上腺素 P68 临床上主要利用它的升压作用，静滴用于各种休克（但失血性休克禁用），以提高血压，保证重要器官（如脑）的血液供应。 使用时间不宜过长，否则可引起血管持续强烈收缩，使组织缺氧情况加重。 应用酚妥拉明以对抗过分强烈的血管收缩作用，常能改善休克时的组织血液供应。 临用前稀释，根据病情调整用量。 可用1～2mg加入生理盐水或5％GS 100ml内静滴，根据情况掌握滴注速度，待血压升至所需水平后，减慢滴速，以维持血压于正常范围。 对危急病例可用1～2mg稀释到10～20ml，徐徐推入静脉。 如效果不好，应换用其他升压药。 配合治疗原发病 外科疾病引起的休克一般都需要手术处理。 创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定，必要时伤口处理（清创）。 失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。 感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。 全身支持疗法的护理 1.纠正酸碱失衡 休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。 随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地导致代谢性酸中毒。 酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝血的发生，应当纠正。 2. 以及其他药物的应用 皮质激素的作用：改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、中和毒素作用。 使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予（冲击疗法）。 3.能量合剂：改善细胞代谢 4.营养支持 由于严重的应激，创伤、感染及休克患者常处于高分解代谢状