第三章外科休克课件.pptVIP

血管活性药物 感染性休克 一、感染性休克病因 病因：化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤等 致病菌：引起感染性休克的病原体有细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌及寄生虫等 常见的原发疾病 肺部感染 (H7N9，金葡菌性肺炎，吸入性肺炎） 腹腔感染（化脓性胆管炎，胆囊脓肿，空腔脏器穿孔，肾盂肾炎， 肠系膜动脉栓塞） 中枢神经系统感染（开颅术后伴感染、病脑、结脑） 皮肤软组织感染（植皮术后，严重肢体剥脱伤） 二、感染性休克发病机制 发病机制：机体遭受各种感染时，细菌、真菌、病毒、寄生虫及毒素所引起的休克。 感染——始动因子 机体炎症反应失控——感染性休克 以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的细菌感染为主 SIRS可出现下列临床表现。（1）体温：38℃或36℃。（2）心率：90/min。（3）呼吸增快：20/min或过度换气PaCO232mmHg（4.3kPa）；（4）白细胞：12×109/L或4×109/L或不成熟中性白细胞（带状核）0.10 感染性休克病理生理 1、体循环阻力降低（NO、炎症因子——血管扩张、通透性增加） 2、心输出量增加（早期前负荷充足下） 3、组织灌注障碍和组织缺氧（高心输出量、 高氧输送、组织器官低灌注、组织缺氧） 感染性休克临床表现 五、 治疗原则 原则： 1）减少进一步的细胞损伤，维持最佳组织灌注，纠正缺氧 2）支持治疗和病因治疗 感染性休克护理措施 同低血容量性休克 纠酸治疗 酸中毒可使小血管对儿茶酚胺类物质的反应性降低，导致小血管扩张，加重微循环障碍；可使血液呈高凝状态诱发DIC；可抑制心肌收缩，并可使溶酶体膜破裂损伤细胞。因此抗休克治疗必须纠正酸中毒。根本措施在于改善组织的低灌注状态。缓冲碱主要起辅助作用，首选的缓冲碱为5％碳酸氢钠， 皮质激素的应用 早期大剂量使用，仅限余48小时内 控制体温 4度等渗盐水100毫升 总结 3、休克病理生理： 血管扩张、微循环障碍 4、休克治疗原则： 支持治疗、病因治疗 2014版指南内容 初始复苏 镇痛及肌松镇痛及肌松 液体与液体的反应性 免疫调理 碳酸氢钠 深静脉血栓预防 血制品 营养支持治疗 缩血管药物 血糖管理 正性肌力药物 持续性肾脏替代治疗 B受体阻滞剂 糖皮质激素 感染 应激性溃疡 机械通气 中医中药的治疗 总结 1、休克：综合征，组织细胞缺氧， 氧供与SaO2、Hb、CO相关 2、休克分类（血流动力学）： 低血容量性 感染性 病案讨论 张×× 男 60岁 因剧烈腹痛2天，伴畏寒发热、巩膜黄染入院。发病前一天进食油腻事物后，感上腹不适，数小时后发展为剧痛，并向右肩部放射，恶心呕吐、畏寒发热，尿呈浓茶色，巩膜发黄。在当地社区卫生服务站检查发现血压较低，转来本院治疗，三年前曾因胃溃疡作过胃大部切除术，术后幷发肠粘连。 体检： T：39°c、P：96/分、BP：76/50mmHG 。急性病容，神志迟钝，回答不清，巩膜黄染，上腹正中有手术疤痕，全腹均有压痛，反跳痛，肌紧张，以右上腹为最明显，胆囊摸不清，未见肠型及肠蠕动波，肠鸣音减弱。 化验： WBC:29.8×109/L,中性95％，尿胆素（＋）黄胆指数20单位 印象： 1、胆囊炎结石。2、粘连型肠梗阻。 入院后迅速补液，应用抗菌素、并用了 阿拉明、多巴胺。 请问： （1）如果社区值班大夫是你，你考虑何种诊 断？ （2）依据检查结果，你的确切诊断是什么？ 依据是什么？ 最后诊断： 1、急性重症胆管炎 2、感染性休克 3、其他 诊断依据： A、右上腹痛。B、畏寒发热。C、巩膜黄染。 （以上为夏柯氏三联征） D、神志迟钝，回答不清。E、BP：76/50mmHG (以上为雷诺氏五联征） F、WBC：29.8×109/L （3）你考虑下一步最重要的处理是什么？ 案例分析： 男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊人院治疗。测T38.3度，P136次／分钟，R32次／分钟，BP 75／53mmHg，CVP 0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、