糖尿病的质控标准药物治疗-口服药陈进荣2013-07-18.ppt

噻唑烷二酮类的作用机理 PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 过氧化物酶增殖体激活受体 ) 为一组核转录因子，包括PPAR-α、PPAR-γ、PPAR-δ。 其中PPAR-γ在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现，研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。 主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。 噻唑烷二酮类的不利作用 体重增加 血红蛋白降低 钠、水潴留、水肿 黄斑水肿 (较少见) 充血性心衰↑ 肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物 非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。 胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的。 肝酶(GOT)升高2—3倍以上时不能再用口服降糖药。 一定要注意口服降糖药的禁忌症，如噻唑烷二酮类不能用于心功能3级及以上的糖尿病患者；α-糖苷酶抑制剂不能用于伴胃溃疡的糖尿病患者，不能用于18岁一下的糖尿病患者等。 老年患者宜选用作用时间短、作用缓和的口服降糖药。 需在饮食控制和运动的基础上加用口服降糖药。 口服降糖药的应用一定要坚持个体化原则，尽可能降低“低血糖”的发生风险，一般口服降糖药联合2—3种时，血糖仍不达标应及时联用胰岛素，或胰岛素强化治疗，或替代治疗。 促泌剂的应用基础是：存在一定的内源性β-细胞功能。 胰岛素替代或强化治疗时，一般不与胰岛素促泌剂合用。 不同作用机制的口服降糖药可联合应用 。 同类药物不能联合： 磺脲类与格列奈类不能联合 磺脲类之间不联合应用 如何选用口服降糖药 * 口服降糖药种类 单药治疗降低HbA1c比率 二甲双胍 1-2% 胰岛素促泌剂 磺脲类 1-2% 格列奈类 0.3-1.5% α-糖苷酶抑制剂 0.5-0.8% DPP-4抑制剂 0.5-0.8% 噻唑烷二酮类 0.5–1.4% 胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c 2%左右1 1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203. 不同口服降糖药物降糖作用比较 不同降糖药物血管获益的循证证据 口服降糖药种类 UKPDS 5年随访 UKPDS 10年随访 ADVANCE 二甲双胍 √√ √√ 胰岛素促泌剂 磺脲类药物 √ √√√ √ 格列奈类药物 α-糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 噻唑烷二酮类 √微血管获益; √大血管获益; √全因死亡风险下降 联合治疗提出的基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护β细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡 口服药物联合应用的基础和目的 * 谢谢 * 格列美脲一天一次，简单方便 1.作为第三代磺脲类药物，具有独特的双重作用机制，生理性促泌同时改善胰岛素抵抗，是磺脲类药物的理想选择。 2.生理性促泌，使格列美脲具有快速起效且低血糖风险小的特点。 3.独特的胰外作用，使格列美脲在降糖的同时节省内源性胰岛素的分泌，显著改善胰岛素抵抗。 * * Ethans Works Ethans Works 糖尿病诊断和治疗质量控制标准药物治疗的解读 糖尿病诊治质控标准：血糖的控制目标水平 糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值 目标值须个体化 新诊断的年轻，早期，非高危糖尿病患者： 糖化血红蛋白值可低于7.0％（其所对应的平均血糖为8.3～8.9 mmol/L） 理想的空腹血糖5.0～7.2 mmol/L，餐后血糖10 mmol/L 老年，病程长，有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽 * 2012 ADA/EASD立场声明：根据患者个体因素选择适当的管理目标 高血糖的管理路径 Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 严格的目标 宽松的目标 患者个体因素 积极主动，支持，自我 保健能力强 低 新确诊 长 没有 没有 全面 不够主动，不支持，自 我保健能力差 高 长期 短 严重 严重 有限 很少／轻 很少／轻 患者的态度和预期治疗努力 与低血糖有关风险或其他不良事件的可能性 疾病病程 预期寿命 重要合并症 确定的血管并发症 资源，支持系统 2型糖尿病的质控环节及评价标准 确诊的糖尿病患者 （ 《糖尿病筛查与诊断》标准） 住院血糖，必要时OGTT，相关抗体，胰岛功能 降糖药物治疗：详见附录C 门诊随访：