从拯救脓毒症(SSC)指南更新看抗感染治疗课件.ppt

* 起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌 及时“重锤猛击”迅速起到临床和细菌学疗效 根据培养结果和临床疗效，需要每日评估，实施 “降阶梯治疗” 方案，以减少耐药发生，降低毒副作用，并减少医疗支出（1B） + 缩短疗程 起始适当的治疗策略 “降阶梯”治疗（等级由1C提到1B） 缩短疗程 严重脓毒症及脓毒症休克 抗生素治疗策略的实践 2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 脓毒症患者相关感染的预防 感染的预防 选择性肠道去污和口腔去污可以减少VAP的发生(2B)，这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行 SOD(选择性口咽去污)：口泰：氯己啶+甲硝唑 SDD(选择性消化道去污)：头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B 2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 脓毒症时经验药物选择的思考（四大因素） 宿主特点 药物PK/PD 感染部位 当地流行病学 3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324 根据宿主特点选择经验性治疗药物 近3个月内接受抗菌药物治疗 当地多重耐药(MDR)致病菌检出率高 免疫抑制 健康护理相关性肺炎危险因素：2天≤入院时间21天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉注射或伤口护理；30天内接受透析治疗；家庭成员中有MDR致病菌感染患者 NO YES 对假单胞菌无抗菌活性的β-内酰胺类药物 抗假单胞菌β-内酰胺类药物 休克体征 入住ICU时间 5天 联用阿米卡星 或环丙沙星(患者存在肾功能衰竭) 联用庆大霉素 或氟喹诺酮(患者存在肾功能衰竭) 怀疑MRSA感染时，联用糖肽类 或利奈唑胺(患者存在肾功能衰竭) ≥5天 + 根据微生物学结果调整给药方案 近3个月内接受抗菌药物治疗、入院时间5天、患者免疫缺陷是MDR致病菌感染的风险因素 3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324 根据感染部位选择经验性治疗药物-1 感染部位 主要致病菌 检出率(%) 推荐药物 尿路感染(重度急性肾盂肾炎) 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肠球菌属 葡萄球菌属 60-70 40 8 15 4 头孢曲松或头孢他啶(如怀疑铜绿假单胞菌感染) ±氨基糖苷类 腹腔脓毒症 G-菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 G+菌 肠球菌属 厌氧菌 拟杆菌属 真菌 60 40 30 30 20 30 20 20 厄他培南(如不存在铜绿假单胞菌感染风险) 抗假单胞菌三/四代头孢菌素+甲硝唑 亚胺培南或多利培南(高风险患者) ±氟康唑 ±氨基糖苷类 (如发生休克) 3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324 根据感染部位选择经验性治疗药物-2 感染部位 主要致病菌 检出率(%) 推荐药物 院内肺炎 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 30-40 17-30 7-15 3-5 4-6 抗假单胞菌β-内酰胺类 ±氨基糖苷类 ±糖肽类或利奈唑胺(怀疑MRSA感染) 肺炎 (不伴MDR致病菌感染风险) 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 其他G-菌 厌氧菌 45 9 20 20 4 无抗假单胞菌活性的三代头孢 ±大环内酯类 3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324 根据感染部位选择经验性治疗药物-3 感染部位 主要致病菌 检出率(%) 推荐药物 皮肤感染 链球菌属 葡萄球菌属 厌氧菌 G-菌 40 30 30 10-20 β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂 哌拉西林/他唑巴坦 二代头孢菌素(如头孢西丁) 碳青霉烯 导管相关性血流感染 葡萄球菌属 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 50 30 10-15 糖肽类或利奈唑胺+抗假单胞菌β-内酰胺类 院内脑膜炎 G-菌 不动杆菌属 葡萄球菌属 链球菌属 脑膜炎奈瑟菌 60 30 20 10 1 美罗培南+糖肽类或利奈唑胺 3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324 根据当地流行病学选择经验性治疗药物 3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324 了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物 局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在MDR致病菌感染 且随着局部地区病