特発性血小板减少性紫斑病.DOCVIP

10　特発性血小板減少性紫斑病　臨床調査個人票　　　（1.新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　 出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　　歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　　級） 2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　）2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　 　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 家族歴 1.あり　　　2.なし　　　3.不明 ありの場合（続柄　　　　　　　　　　） 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院2.入院と通院通院.往診あり　5.入通院なし　6.その他( 発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】 発病からの期間 1.６か月未満 　2.６か月以上 　3.不明 病　　　　　型 1.急性（先行ウイルス感染：1.あり　　2.なし） 　 2.慢性 症状及び所見 A. 出血症状 1.あり　　2.なし 1.紫斑 2.歯肉出血3.鼻出血 4.血尿5.下血6.月経過多7.脳出血 8.その他( )） 104/mm3 巨核球数 （　　　　　　　　　　　　）/mm3 又は（1.減少 2.正常 3.増加） Ｍ/Ｅ比 （　　　　　　　　　　） D.骨髄染色体分析 1.正常 2.異常 　 　） 3.未施行 　　　（　　　　　　　 　）％　（正常値：　　　　　　％） B.末梢血検査　年　月　日 白血球形態異常赤血球形態異常白血球数 赤血球数 ヘマトクリット 血小板数 網赤血球比率 白血球分画好中球 好塩基球 リンパ球 単球 その他 1.あり　　2.なし 1.あり　2.なし/mm3 （　　　　　　　　　　　）×104/mm3 （　　　　　　　　　　　）g/dl （　　　　　　　　　　　）％×104/mm3 （　　　　　　　　　　　）‰ （　　　　　　　　　　　）％（　　 ）  鑑別診断（以下の疾患が鑑別できること） ① 再生不良性貧血 ② 骨髄異形成症候群 ③ 白血病 ④ 血栓性血小板減少性紫斑病 ⑤ 薬剤による血小板減少症 ⑥ 全身性エリテマトーデス ⑦ 抗リン脂質抗体症候群 ⑧ 血小板減少をきたす先天性疾患 1.鑑別できる 1.鑑別できる1.鑑別できる1.鑑別できる1.鑑別できる1.鑑別できる1.鑑別できる1.鑑別できる 2.鑑別できない 2.鑑別できない 2.鑑別できない 2.鑑別できない 2.鑑別できない 2.鑑別できない 2.鑑別できない 2.鑑別できない ①副腎皮質ステロイド　 ②摘脾 ②免疫抑制剤 ③ダナゾール ④ピロリ除菌療法 ⑤免疫グロブリン大量療法 ⑥その他 1.あり（プレドニゾロン換算最大量　　　　　　　　mg／日?週）　2.なし 1.あり（施行日：平成　　　年　　　月　　　日）　　　　　　　　2.なし 1.あり（種類　　　　　　最大投与量　　　　　　　mg／日?週） 2.なし 1.あり（最大投与量　　　　　　　　　　　　　　　mg／日?週） 2.なし 1.あり（施行日：平成　　　年　　　月　　　日）　　　　　　　　2.なし 1.あり　 2.なし 1.あり（薬剤名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 2.なし 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 医療上の問題点 【WISH入力不要】 医療機関名 医療機関所在地 医師の氏名 　　　　　 　　　　 印 電話番号　　　　　　（　　　　）　　　　　　　　 記載年月日：平成　　　年　　　月　　　日 （軽快者の症状が悪化した場合のみ記載） 症状が悪化したことを医師