急性缺血性卒中消化道出血防治策略-2014指南解读-陈湛愔.ppt

合理使用抗血小板药物，预防AIS患者发生消化道出血 1 2 3 AIS患者发生消化道出血后的诊疗策略 消化道出血在中国AIS患者中的现状和疾病特点 AIS：急性缺血性卒中 目录 目录 合理使用抗血小板药物，预防AIS患者发生消化道出血 1 2 3 AIS患者发生消化道出血后的诊疗策略 消化道出血在中国AIS患者中的现状和疾病特点 AIS：急性缺血性卒中 * 消化道出血是中国急性缺血性卒中*患者的主要并发症之一 中国国家卒中登记数据（CNSR）：2007.9-2008.8 N=11,560 急性缺血性卒中*（AIS）患者住院期间的主要并发症 排序 并发症 发生率 1 肺炎 11.9% 2 尿路感染 4.0% 3 消化道出血 2.7% 急性缺血性卒中*：由脑缺血导致的急性神经功能缺失，症状维持24h以上且症状发生时间在14d以内。 Chinese Medical Journal 2012;125(14):2449-2454 消化道出血的AIS患者以上消化道溃疡为主 胃溃疡 43.5% 胃溃疡 45.4% 食管溃疡26.1% 十二指肠球部溃疡26.1% 十二指肠球部溃疡36.4% 食管溃疡18.2% 结肠溃疡 4.3% 轻度消化道出血的AIS患者 重度消化道出血的AIS患者 一项台湾长庚医院的回顾性分析（按内镜检查结果分析） 该项研究共纳入920例急性脑缺血患者，共有72例（7.8%）患者发生消化道出血，发生胃肠道出血的时间平均为卒中发病后8.83± 7.54d；在72例消化道出血患者中，共有34例有可靠的内镜检查结果，其中轻度出血组23例，重度出血组11例。 Eur Neurol 2009;62:212–218 内镜检查结果提示，消化道出血的AIS患者一般至少有两处不同程度的黏膜损伤，最容易发生在胃的基底部。 但这些黏膜损伤通常没有发生穿孔，而是浅表黏膜毛细血管的渗血。 AIS：急性缺血性卒中 * 中国CNSR研究：发生消化道出血的AIS患者短期或长期死亡风险均显著增加 AIS患者住院期间 发生 vs. 未发生消化道出血的 经校正后*的死亡风险比 OR （消化道出血 有 vs. 无） * 按年龄、性别、NIHSS基线评分、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤病史、冠心病病史、卒中病史、卒中家族史、吸烟、嗜酒、抗凝治疗、抗血小板治疗校正后 Chinese Medical Journal 2012;125(14):2449-2454 AIS：急性缺血性卒中 * AIS患者消化道出血的原因分析1,2 应激性 溃疡 抗血小板等 药物的使用 AIS患者 消化道出血 1. Am J Gastroenterol 2006;101:1655–1665； 2. Eur Neurol 2009;62:212–218 因卒中导致 的胃轻瘫 还有其他 未知的原因 合理使用抗血小板药物， 可显著降低AIS患者消化道出血风险 AIS：急性缺血性卒中 * 抗血小板药物的使用是AIS患者消化道出血的常见原因之一，合理使用抗血小板药物可显著降低AIS患者消化道出血风险 AIS：急性缺血性卒中 * 目录 合理使用抗血小板药物，预防AIS患者发生消化道出血 1 2 3 AIS患者发生消化道出血后的诊疗策略 消化道出血在中国AIS患者中的现状和疾病特点 AIS：急性缺血性卒中 选择低消化道损伤风险的抗血小板药物 长期使用，应将药物剂量调整至最低有效剂量 消化道出血的高危患者，抗血小板药物应与PPI或H2受体拮抗剂的联用 * ASA相比其他抗血小板药物，对消化道损伤更直接 . 1. Scand J Gastroenterol 2000;5:464-469; 2.中华内科杂志. 2013:52(3):264-70；3.Circulation 2008;118:1894-1909 对已存在溃疡的患者 其他： 对既往无溃疡的患者 局部+全身损伤 促进溃疡形成 无直接损伤作用 阿司匹林 （ASA） 直接刺激消化道黏膜 破坏胃黏膜的疏水保护屏障 抑制环氧化酶(COX)，减少前列腺素的合成，从而减少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜修复 肯定延缓愈合 抑制血小板聚集，可能抑制内皮生长因子，影响溃疡的愈合 可能延缓愈合 如 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据2 * 而且，高剂量阿司匹林会显著增加出血风险 P=0.009 105% 低剂量阿司匹林 (≤ 100mg/d) 高剂量阿司匹林 (≥200mg/d) PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105% 大出血发生率 一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗