特定健康诊断问诊表.pdfVIP

特定健康诊断问诊表 1 现在有无服用降压药物。 - - - - - １：有 ２：无　□ 2 现在，有无胰岛素注射或者服用降血糖药物。 - - - - - １：有 ２：无　□ 3 现在，有无服用降胆固醇药物 。- - - - - １：有 ２：无　□ 4 有被医生诊断出患有中风 （脑出血，脑梗塞等）， - - - - - １：有 ２：无　□ 并接受过治疗吗？ 5 有过被医生诊断出患有心脏病 （狭心症，心肌梗塞等）　- - - - - １：有 ２：无　□ 并接受过治疗吗？ 6 有过被医生诊断出患有慢性肾衰竭，- - - - - - - - - - - - １：有 ２：无　□ 并接受人工透析的治疗吗？ 7 被医生诊断为贫血过。 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - １：有 ２：无　□ 8 是否有过吸烟经历？（包括现在正在吸烟者）　- - - - - - １：有 ２：无　□ 9 现在习惯性的吸烟。　- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - １：有 ２：无　□ （※　合计100根以上，或者吸烟时间超过6个月以上，最近一个月也在吸） 10 比20岁时的体重有增加10公斤以上。　- - - - - - - - - - - - - - - １：有 ２：无　□ １：有 ２：无　□ 11 进行每周两次以上，一次30分以上的轻微出汗运动，实施一年以上。　- - - - - - - - １：有 ２：无　□ 12 在日常生活中，每天进行1小时以上的步行或者同等强度的身体活动。 - - - - - 13 跟多数同龄人比较步行速度快。　- - - - - - - - - - - - - - 1：快 2：一般 3：慢 □ １：有 ２：无　□ 14 在这一年里体重增减幅度在3公斤以上。　- - - - - - - - - - - - - - - 15 跟其他人相比吃饭的速度快。　- - - - - - - - - - - - - - - - １：有 ２：无　□ 16 睡觉前2个小时以内吃东西的次数每周3次以上。　- - - - - - - - - １：有 ２：无　□ 17 晚饭后吃零食的频度为每周3次以上 （3餐之外的夜宵）。　- - - - - - １：有 ２：无　□ １：有 ２：无　□ 18 不吃早餐的次数每周3次以上。　- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 19 饮酒的频度 （清酒，烧酒，啤酒，洋酒等）　- - -　　　 １：每天　 ２：偶尔　 ３：几乎不喝　□ 20 饮酒时平均每天的饮酒量- - - -1：1合未满 2：1～2合未满 3：2～3合末满 4：3合以上　□ 1合的量：〔