护理学专科论文.doc

护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目 2型糖尿病患者的护理计划及肺炎患者的健康教育计划 护理计划评分标准 学校名称:? ?? 学号： ??姓名： 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣0.5分 5分 ?4分 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 5分 5分 5分 5分 4分 3分 4分 4分 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 15分 ?11分 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 10分 7分 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10分 ?7分 六、护理计划单 命名准确，排序合理 措施得当，叙述规范 20分 ?13分 七、护理记录 反映病情的进展与转归 10分 7分 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5分 ?3分 九、病历书写 语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整 5分 ?3分 总分 ?70 100 70分 指导老师 评语 护理计划切实可行,目标明确,措施到位,治疗及时合理,医学术语运用规范,能准确反映病情的进展与转归. 指导教师签名:????? ?总分:　 　 日期： 二、护理专业护理计划 科别：内科?? ?病室：8 ? 床号：44 病案号：2012000218 入院时间：2012-3-14 一、 姓名：柳朱娃 性别：男 年龄：66 民族：汉 籍贯：甘肃岷县 婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：小学 资料来源：本人 入院方式：扶入科室 可靠程度：可靠 病历记录日期：2012-3-14 入院诊断：2型糖尿病 二、病人健康状况和问题 （一）?? 入院原因和经过 1．? ? 现病史：患者自述于2年前，无明显诱因感觉全身疲乏无力，多饮、多食，小便量多，前来我院就诊，经化验确诊为“2型糖尿病”，在外间断口服“二甲双胍、降糖灵”等药物治疗，病情相对平稳。于入院前1月，又感觉全身疲乏无力,精神、食欲差，恶心，无呕吐，感心悸、气短，视物不清，头痛、头晕，四肢麻木不适。无发冷、发热，无咳嗽、咳嗽及呼吸困难，夜间入眠可，无鼻衄及牙龈出血，无腹胀、腹痛及腹泻，大小便异常，化验空腹血糖：15.2mmol/L，故以“2型糖尿病”收住我科。 （二）?? 现在身体状况 1．? 饮食、饮水情况： 增多 2．? 大小便情况：增多 3．? 睡眠情况：欠佳 4．? 自理程度：部分自理 （三）?? 既往身体状况 1．既往病史患者平素体健，否认肝炎、结核等其它急慢性传染病史，否认高血压、心脏病、风湿热等疾病史，无药物过敏史及长期用药史，无重大手术及外伤史，无冶游史及性病史，无输血史，无局灶病史，预防接种史不详。 2. 家族史:父母去世，自然死亡，否认家族中遗传病史及慢性传染病史，三子一女身体健康。 3. 过敏史: 无 4. 婚育史:22岁结婚，育有3子1女，配偶健康。 5. 嗜好:无不良嗜好 （四）心理社会状况 1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立（√）/依赖?? 紧张（）/松弛（√）? 主动（√）/被动（）? 内向（）/外向（√） 2．精神情绪状态：差 3．对疾病和健康的认识：能正确认识疾病并积极配合治疗 4．医疗费用支付形式：医疗保险 5．适应能力（病人角色）：较强 6．住院顾虑：无 7．主要药物治疗（原则与药物名称）：糖耐量试验 三、体格检查（主要阳性体征） T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，查体合作，语言清，回答切题，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正、无畸形。双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3cm，左侧对光反射迟 钝，右侧对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，耳鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤及抬举感，心界叩诊无扩大或缩小，