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大医张金蕾 膝关节 目录 结构 评估 一：问诊 二：视诊 三：触诊 四：特殊检查 常见疾病及治疗 结构 膝关节由股骨下端的关节面，胫骨上端的关节面和髌骨关节面构成。滑膜腔被两条交叉韧带分割。前、后两条交叉韧带尚有防止胫骨前、后移位的作用。膝关节内有月牙状的关节盘，叫半月饭，其内侧大，外侧小。当膝关节半屈于内旋或外旋位时，突然的强力伸膝运动，可使半月板损伤。膝关节囊坚韧，关节囊的前壁有髌骨和髌韧带；两侧有胫、腓侧副韧带；后方有斜韧带加强。　 评估 问诊;有无外伤史，疼痛的时间 疼痛加重的运动 有无治疗史 是否是直接撞击 有无响声 有无脱位感 是否红肿 能否继续活动 视诊：皮肤颜色，有无瘀斑 色素沉着 色素降低 皮肤表面手否有窦道 怒张 皮癣 有无畸形 髌骨的位置是否正确 有无肌肉萎缩 有无肿胀 有无伤口 触诊：皮肤温度 肿物 压痛 特殊检查：1:膝关节力线——站立位 脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，膝关节解剖 轴线（FTA）有5°-7°的外翻角，机械轴线为0°(股骨头中 心--膝关节中心--踝关节中心)。 1内翻膝伴有内侧痛，外翻膝伴有外侧痛，提示内或外侧胫 股关节骨关节炎 2内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板 的损伤，反之亦 3严重膝关节力线异常关节镜下清创及软骨治疗虽能缓解疼 痛，但主要治疗是高位胫骨截骨 2、髌骨相关检查——仰卧位 1)关节积液——仰卧伸膝位 一度：用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性 二度：一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨 三度——浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有60ml-80ml积液 2)髌后撞击痛 屈膝30°-45°，用拇指向后挤压髌骨，引起疼痛则为阳性。目的：了解髌股关节软骨损伤或者退变情况。 3)髌骨活动度 完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。 髌骨1/4宽度为一度。正常髌骨内移在1-2度之间，超 过二度说明髌骨活动度太大，小于一度说明髌骨外侧支 持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性 4)内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症） 伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在 屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝 关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌 夹症阳性。 5)恐惧症 完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。n恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法 6)股四头肌角（Quadricep Angle → Q Angle → Q 角）： 仰卧，伸膝位，以髂前上棘至髌骨中心连线与髌骨中心至胫骨结节连线的夹角。正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于15°，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术。 3：膝周压痛点——仰卧位 1)膝关节外侧压痛点： 腓骨头处——股二头肌止点炎； 外侧副韧带走行部——外侧副韧带损伤； 股骨外上髁——髂胫束炎，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊； 股骨外上髁——腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性。 2)膝关节内侧压痛点 胫骨结节内侧部——鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，屈膝抗阻试验阳性； 内侧副韧带走行部——内侧副韧带损伤； 胫骨平台后内侧部——半膜肌止点炎。 关节线平面——半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎。 3)膝关节前侧压痛点: 髌骨上缘——股四头肌止点病，90°伸膝抗阻试验阳性； 髌骨尖及髌韧带——髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性； 胫骨结节——胫骨结节骨软骨炎； 髌骨内侧缘——髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位； 髌骨内侧——内侧滑膜皱襞综合症； 髌骨两侧至胫骨内外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。 髌韧带两侧——髌下脂肪垫炎。 4：膝关节活动度——仰卧位 1真性交锁：关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。如：断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关节内游离体。 2假性交锁：关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30°位，类似交锁。 3活动终末受限：伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎 5：内外侧稳定性检查 ①仰卧位完全伸膝位内外侧不稳：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检