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气管切开术专题讲座 主讲人：康明医院耳鼻喉科龙冬秋院长 气管切开术前提示 1. 掌握手术适应证和时机根据病 情进行个体化的、全面的考虑，恰 当掌握手术适应证和手术时机。要 考虑到原发病的性质和特点、病人 的全身情况、病人（或其委托人） 的意愿及颈部的情况等。 气管切开术前提示 2．手术中的安全问题气管切开术为一具有潜 在的生命危险和较高并发症发生率的手术，有 术中死亡的可能。目前国内对气管切开术的实 施多在病床边进行，由于病房的消毒隔离措施 较差,极易造成交叉感染。除抢救外，气管切 开术应在手术室内进行以保证无菌的环境和使 手术者得以细致、规范地操作。必须在床边手 术时，应做好充分的抢救准备，麻醉师应在场 监护、维持呼吸道通畅并给予其他必要的支持。 术前和术中给与持续吸氧十分必要。在床边行 气管切开术时，照明为重要环节。站灯照明常 难达深部，佩带头灯则十分方便。 气管切开术前提示 3．选择适宜的气管套管选择适宜的气管套管 十分重要，应根据病人的年龄、性别、身高 以及是否使用呼吸机等具体情况选用气管套 管，注意套管的大小、长度、弯曲度和质地。 气管切开术并发症及其防范 1．皮下气肿、纵隔气肿和气胸皮下气肿主要 由于气管前软组织分离过多、皮肤缝合过紧 和术后咳嗽所致。单纯的皮下气肿一般危害 不大，无需特殊处理。应警惕皮下气肿的信 号性症状意义，其可提示存在纵隔气肿或气 胸。 纵隔气肿的发生可能由于以下因素： ①术中气管前筋膜分离过多； ②喉阻塞时肺内压力增高导致肺泡破裂，空气经肺间质至肺门，进入纵隔； ③皮肤切口过低达胸骨上窝或更低。 气胸为较为严重的并发症，发生原因有： ①纵隔气肿时壁层胸膜破裂导致气胸； ②严重呼吸困难时肺泡及脏层胸膜破裂； ③手术中损伤胸膜顶，由于小儿胸膜顶较高，发生机会较多。许多学者的经验表明，气管切开术前插入气管插管可预防和减少气胸的发生。 2．伤口感染伤口感染是造成气管狭窄和继发致死性大出血的的重要原因。其防范措施为注意无菌操作、适当的引流、加强支持治疗和合理应用抗感染药物。 3. 原发性出血发生的主要原因为术中止血不完善，颈前静脉、甲状腺下静脉、甲状腺下动脉和甲状腺峡为较常见的出血部位。轻者可用一凡士林纱条填塞压迫伤口止血；严重者提示可能伤及较大血管，应立即打开伤口探查、止血。 4．继发性大出血尽管继发性大出血较少见，但后果极为严重，可造成病人迅速死亡。通过改善手术技巧和术后护理可减少发生的机会。头臂干是最常见的出血部位，颈总动脉、甲状腺下动脉、甲状腺上动脉、主动脉弓等部位也可发生。 继发性大出血发生的原因有： ①低位气管切开：为继发性无名动脉出血的重要原因，术中术野不清头过度后伸常造成低位气管切开，切口过低于时,套管的凹面有可能直接触及无名动脉，长时间摩擦可导致其损伤、坏死、破裂出血。由于颈部放疗或术后瘢痕形成等原因，可造成无名动脉相对上移，即使切开气管的位置正确,也易发生对无名动脉的损伤。 ②套管选用不当：为发生无名动脉出血的另一重要原因。手术置入过长、过粗或弯度过大的气管套管，即使在第2、3气管环处切开，也有可能损伤无名动脉。小儿的气管细小,若选用套管不当，引起大出血的危险性较成人高。 ③气囊使用不当：气管套管的气囊压力过大 时,气管黏膜、软骨的急性溃疡及感染可于术 后24小时出现，并很快发展为软骨的坏死及 溶解。套管气囊对气管壁的压力大于气管黏 膜毛细血管的平均灌注压力,阻断了黏膜的血 流灌注,使气管壁的各种组织逐渐变性、坏死, 进而直接刺激或感染无名动脉。使用呼吸机的病 人，若使气囊的充气压力过大、时间过长，则较易 导致气管壁缺血坏死。 继发性大出血发生的原因有 ④术后体位不当：带气管套管的病人活动时造 成颈部过伸、侧曲或头颈部扭曲，可使套管末 端不可避免的抵于气管壁，而长时间或多次的 摩擦、撞击可导致气管壁损伤破裂，进而波及 无名动脉。使用呼吸机时对气管反复摩擦或插 入的气管套管多次脱出,可造成气管壁的重复 损伤。 ⑤其他：手术局部感染、败血症、营养不良以及肾上腺糖皮 质激素的应用等都是本并发症的易发因素。为避免继发性大 出血的发生，应保持伤口清洁，预防和控制感染；对小儿、 昏迷或瘫痪病人须密切注意其头位，避免过度曲屈、后仰或 扭曲；病人的气囊压力不宜过大，每4小时需放气10～20分 钟；呼吸机与气管套管应妥善固定，避免因套管摆动造成气 管壁损伤。要警惕继发性大出血的先兆，主要为气管内出现 血性分泌物和气管套管出现与脉搏一致的搏动。一旦发生继 发性大出血，可立即将气管套管更换为气管插管，充起气 囊，以其保持呼吸道通畅和压迫止血，同时可用手指向下将 无名动脉压向胸骨柄以期暂时止血，为进一步开胸止血赢得 时机。 5．气管食管瘘发生原因及处理包括： ①手术中气管前壁切开时切