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水泥混装出厂事件分析 2011-4-1 内容提要 1、案例简要描述 2、原因分析 3、纠正预防措施 4、案例启示 1、案例简要描述 1.1 2011年3月23日下午，物流公司车辆车主黄胜平在送宁道高速32.5缓凝水泥时由于无法完全打进宁道高速的散装罐而剩5吨左右在车里，拉回厂后经公司销售主管吴华林确认退货并与财务沟通办理退货手续。 1.2 办理退货过程中联系散装水泥发货员乐厚清，乐厚清表示32.5缓凝水泥无法退回缓凝水泥库。要求黄胜平车在公司等有32.5缓凝水泥出厂时再装； 1.3 而黄胜平要在23日下午装一车42.5水泥去民用市场，于是吴华林请示销售部长田少义，田部长考虑不是高速公路用问题不大，未明确表态，被认为其同意混装，但没有任何文字批示。 1.4 发货员乐厚清由于23日下午请假由发货主管屈少波代班。 1.5 黄胜平知道发货员不会装水泥，于是等到17:35时发货员下班了就叫装车人唐日友装车，唐日友看过磅单上是原始皮重可没有发货员签名，叫来队长唐运中，黄胜平说出问题他负责，唐运中就也没有查看罐里有没有水泥就装进了42.5水泥。并在黄胜平的劝说下代签了屈少波的名字，让车顺利出了厂。 2、原因分析 2、原因分析 2.2 人的因素 2.2.1多人严重违反《成品出货作业流程》和《散装水泥发货流程》 (1)装车队长唐运中在未接到发货员指令和签字的发货单的情况下私自下达装车指令并代签发货岗位签字的行为严重违反上述流程（上述流程中规定：a. 必须有发货员的发货指令且在发货单上签字，装车岗位方可装车；b. 司机提货时，发货员查对规格品种后，需开罐检查，确保无残留物，有则要求再清罐，再重新过皮重。） (2) 司机明知发货员不同意混装水泥，竟然在发货岗位下班后要求装车，并发表：“出问题他负责”的言论，严重违反《散装水泥发货流程》第4项等规定（该流程第4项明确规定：”司机需检查确保罐内无残留物后方可过皮重”） 2、原因分析 2.2 人的因素 2.2.1多人严重违反《成品出货作业流程》和《散装水泥发货流程》 (3) 销售部部长虽未明确表态，但被误解成同意混装的行为严重违反上述流程（管理人员无权私自变更流程中的相关规定）。 (4)财务过磅岗位在明知车内有剩余32.5缓凝水泥的情况下过皮重，并开票的行为严重违反上述流程(《散装水泥发货流程》中第5项明确规定：“开票（过磅员根据车辆信息表核对皮重，皮重与信息表登记的皮重相差100kg以上，要求司机重新清罐后再过磅）。 2、原因分析 2.3 方法的问题 2.3.1 《散装水泥发货流程》中缺少对制约和责任的明确 该流程中没有明确的条款指出不按流程操作，谁将承担责任，承担什么样的责任。 2.3.2 该事件的发生体现了众多职员质量意识的淡薄，质量管理各控制环节需加强培训。 2、原因分析 2.4 机器方面的因素 2.4.1 退料时不能将客户退料打回一个可存储的水泥罐 (1) 客户退料的情况对任何公司而言都是无法避免的； (2) 退料操作的完成因设备不支持导致无法最终完成； (3) 通过与质量部部长咨询，了解到在水泥储罐的提升机的某处设计接口，设计至少有两个罐可打回的方案是可行的； 2、原因分析 2.5 环境的因素（外部影响因素） 2.5.1 客户下单时数量不明确或因客户设备原因导致的实际订购数量少于下单数量，而退货的行为，对此类问题的产生造成影响，尤其是对于缓凝水泥的订购，若发生退货，而为了确保不混装的现象发生的话，在现有公司设备条件下，将造成物流公司的车辆呆滞，造成资源浪费和公司的成本损失，销售部在客户订购缓凝水泥时，应与客户沟通好明确的订购数量，并对退货损失责任的承担予以明确。 3、纠正预防措施 4、案例启示 4.1 管理工作的开展和流程制度的执行在养成一种习惯之前，少不了 标准、制约、责任 这三个要素。 4、案例启示 4.2 满足安全和质量的要求应作为企业管理的第一优先级。 在作与 安全 和 质量 有 关的决策时一定不能存 侥幸心理! 4、案例启示 4.3 案例分析可以帮助我们发现新的问题和找到改善点。 比如： ①设备和工艺技术的改进；