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职工健康调查问卷 调查日期：20_____ 年_______月 _______ 日 编号： 您好： 我是中山大学公共卫生学院的调查员，我们拟开展职业人群健康状况的调查，内容包括您过去 的健康状况、职业史、饮食和其他生活习惯等。全部调查资料是保密的，您的姓名和其它可以识别 您的资料不会出现在任何调查报告上。 知情同意书 本人已了解这次健康调查的描述，并对调查员的介绍感到满意，我自愿参加这项询问调查，并 同意提供我的血尿样本。 调查对象签名：__________ 签名日期：_______年____月___ 日 调查员陈述 我已向调查对象充分解释了有关事项，调查对象对本调查已有足够的了解。 调查员签名：__________ 签名日期：_______年____月___ 日 姓名： ____________ 出生日期：______ _ 所在车间：__________ 工种： 民族：_____ ；身高：_____cm ；体重：_____ kg； 腰围：______cm ；臀围：______cm ；胸围：______cm 1. 性别_____ ：1=男； 2=女 □ 2. 您生长地是______ ：1=城市 2=县城 3=乡镇 4=农村 □ 3. 您的教育程度是______ ： □ 0=无正式教育； 1=小学1-3 年级； 2=小学5-6 年级； 3=初中； 4=高中/中专； 5=大专或大学； 6=硕士或以上； 4. 您目前的婚姻状况是：_____ □ 1=已婚； 2=离婚； 3=丧偶； 4=分居； 5=未婚； 6=其他 5. 您家每月人均收入为（包含实物收入，如农产品）：____________ □ 1=500 元以下 2=501~1000 元 3=1001~1500 元 4=1501~2000 元 1 5=2001~3000 元 6=3001~4000 元 7=4001~6000 元 8=6000 元以上 6. 您是否有过规律性吸烟（如连续吸烟6 个月，每天至少吸1 支烟）？： □ 1=是； 2=否 （选择“否”者直接跳到11 题） 7. 您大约是多大年龄开始规律性吸烟（连续6 个月，1 支/天）：_______岁 □ 8. 在吸烟期间，您平均每天吸____支烟；累计吸烟有多久了：_____年____ 月 □□ 9. 您现在是否已经戒烟：1=否； 2=是，那么您戒了多久：_____年____ 月 □□ 10. 在您过去的一年中，是否经常有人室内在您身边抽烟（平均每天多过1 支烟或5 分钟）？ 1=是； 2=否 □ 11. 您是否有过规律性饮酒（要连续6 个月，每周至少饮一次酒）？