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（様　式） 番　号 年月日 文部科学大臣（注） 　　　　　　　　　　　殿 厚生労働大臣 申　請　者　　印 大学等確認申請書 標記について、精神障害者の保健及び福祉に関する科目を定める省令第３条第１項の規定に基づき申請します。 （注）専修学校又は各種学校（学校教育法（昭和２２年法律第２６号）第１条に規定する学校に附設されるものを除く。）については不要。 大学等確認申請書 １　名　称 ２　位　置 ３　設置者 (法人の場合は名称?所在地) 氏　名 住　所 ４　設置年月日 ５　定員等 １学年の定員 学級数 １学級の定員 授業開始 予定年月日 ６　大学等の長の氏名 ７　実習演習担当専任教員 氏　　　名 年齢 担当科目 資格名 指針該当 番号 教員調書 頁番号 ８　その他の実習演習担当教員 ９　指定科目等に係る開講科目の名称 指定科目等の名称 開講科目の名称 人体の構造と機能及び疾病 心理学理論と心理的支援 社会理論と社会システム 現代社会と福祉 地域福祉の理論と方法 社会保障 低所得者に対する支援と生活保護制度 福祉行財政と福祉計画 保健医療サービス 権利擁護と成年後見制度 障害者に対する支援と障害者自立支援制度 精神疾患とその治療 精神保健の課題と支援 精神保健福祉相談援助の基盤（基礎） 精神保健福祉相談援助の基盤（専門） 精神保健福祉の理論と相談援助の展開 精神保健福祉に関する制度とサービス 精神障害者の生活支援システム 精神保健福祉援助演習（基礎） 精神保健福祉援助演習（専門） 精神保健福祉援助実習指導 精神保健福祉援助実習 10　設　備 教室等の名称（各室毎に記入すること） 面　　積 共用先（共用する場合についてのみ記入） 演習室 実習室 その他の 主な設備 11　実習施設等 施設等の名及び種別 氏名(法人にあっては名称) 設置年月日 所在地 入所 定員 実習指導者 実習指導者調書頁番号 （注１）欄が不足する場合については、適宜追加のこと。 （注２）「設置年月日」欄については、指定科目等に係る課程を開設する年月日を記載すること。 （注３）７及び８の指針該当番号欄には、指針中の教員の要件のうち、該当する条項を記入すること。 （【例】４－（３）－ア） （注４）「その他の主な設備」欄については、普通教室の数や図書室の有無など、演習室及び実習室以外の学生が利用する設備の概要を記載すること。なお、当該大学等のパンフレット等により、それらが明らかである場合には、当該パンフレット等をもって代えることも差し支えない。 Ｎｏ．　　　　 教員に関する調書 大学等名 氏　　名 性別 男　?　女 生年月日 年齢（　　　）歳 最終学歴 (学部、学科、先行) 担当科目 教　　員　　資　　格　　要　　件 指針該当番号 精神保健福祉士実習演習担当教員講習会 １．修了(修了年月：　　年　　月) ２．未修了 教育歴?職歴 名　　称 教育内容又は業務内容 年　　月 合　　　　　計 資格?免許?学位 名　　称 取得機関 取得年月日 担当予定科目に関する研究発表又は論文 （主なもの） 名　　　　　称 年　　月 （注１）各教員ごとに作成すること。 （注２）精神保健福祉士実習演習担当教員講習会を修了した者については、当該講習会の修了証の写しを添付すること。 （注３）「資格?免許?学位」欄に記載した資格等については、当該資格証等の写しを添付すること。 （注４）実務経験の対象となる業務は、「指定施設における業務の範囲等について」（平成23年８月５日障発0805第４号）を参照のこと。 Ｎｏ．　　　　 実習指導者に関する調書 実習施設名 氏　　名 性別 男　?　女 生年月日 年齢（　　　）歳 精神保健福祉士 資格取得の有無 有　　　　?　　　　無 資格取得年月日 実習指導者講習会 １．修了　　　　　　（修了年月：　　年　　月） ２．未修了 従事している 業務内容 実習指導者資格要件 区　　分 職　　歴