保险服务方案宣导(深圳)0325课件.pptVIP

三、特 别 说 明 自费药 答：【自费药】系指治疗性的中西药的自费部分，包括自费中药、单味自费中药、自费西药和中成药。自费中药、单味自费中药是指社保管理机构药品目录中列明的完全自费或部分自费药品。自费西药、中成药是指社会保险管理机构药品目录中列明的完全自费或部分自费药品或未列明的自费药品。 自费药排除以下五大类易滥用、用于非治疗用途的药品: 一是一些主要作用为营养滋补的药品，如维生素E、十全大补膏、人参等； 二是可以入药的动物及动物脏器；三是用中药饮片泡制的酒制剂，如杜仲酒、虎骨酒等；四是各种药品的果味制剂和口服泡腾制剂，如果味维生素C、阿斯匹林泡腾片等；五是各种血液制品、蛋白类制品、生物制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。 被保险人使用自费药品原则上应有明确的疗效和适应症，对于尚处于试验阶段的新药不可使用。 对被保险人的自购药品，以及营养滋补品、美容、减肥药品及保健品费用，人保健康不予理赔。 三、特 别 说 明 自费手术材料费 【自费手术材料费】系指被保险人因为手术，或其他针对重要脏器的有创性检查及治疗（如冠脉造影等心血管系统介入检查、治疗），所必须使用的与诊治直接相关的自费手术材料，包含且不仅指医保结算清单上的“自费手术材料费”项目。自费材料的界定以当地社保管理机构的相关规定为标准。保险公司对治疗所必需的并且国内无同类替代品的自费手术材料费按70%赔付，如国内有同类产品，按国内同类产品价格确定赔付金额。理赔时须提供治疗医院出具的国内无同类替代品的证明，否则，可以不予赔付。 因以下诊疗项目所使用的自费手术材料费不在赔付范围之内：非临床诊疗必需，治疗效果较传统术式无明显改善的诊疗项目；属于特需医疗服务的诊疗项目；其他未列入社保支付范围的诊疗项目。 问：在医院就诊时，有很多自费项目的收费，是否都能在保险公司获得赔偿？ 答：人保健康在保险合同中扩展了自费药、自费手术材料费的保险责任，其他的自费项目费用（例如自费治疗费、自费检查费等）需由个人承担，人保健康不予赔付。 三、特 别 说 明 指定医院 为员工参加基本医保所在地社保局认可的公立定点医疗机构。员工因公出境后在中国大陆以外的地区和国家发生的医疗费用，对于属于保险责任的部分，保险公司参照深圳市同类情况下的社会基本医疗水平进行核赔。 中途参保 对于在保险年度内新加入保障方案的员工，只计算其当年度剩余时间内应付保费。对于中途参保职工及家属，有3个月的观察期。对于已患有重大疾病的职工，保险公司对已患疾病及其并发症可以不承担本协议中的保险责任。对于已患有重大疾病的家属，保险公司不予承保。 住院 被保险人由于疾病或意外伤害诊治需要，入住医院之正式病房。不包括门诊观察室、家庭病房、挂床治疗等。住院医疗应在社保定点医院。转院须经社保机构批准。未经得当地社保管理机构批准而转诊至其他医院的，保险公司仅承担其在同级社保定点医院就诊时的个人比例自付部分。 四、服 务 人 员 为更好贯彻落实各项服务工作，整合中国人保集团及人保健康各分支机构和各部门的资源，组建中广核集团VIP专项服务团队。该服务团队致力于提供全方位的承保、保全、理赔、综合咨询等简便快捷的一站式服务。 温馨提示：为了您的咨询能及时准确得到解决并确保我们的服务质量，关于日常保险内容及理赔结果咨询，请在工作时间（周一至周五，09：00-17：00）拔打我们的座机电话。若是比较紧急的情况，请拨打24小时手机服务热线，我们将竭诚为您提供最快捷的服务。 五、理 赔 查 询 中广核员工可登陆人保健康网站（），进入快速服务通道，在线查询个人理赔信息：被保险人姓名、所在单位、保单号码、理赔账单金额、赔付金额、给付日期等信息。 1、输入网址 ，打开人保健康深圳分公司网站； 补充医疗保险赔付案例一 某员工或家属某日门诊治疗，当日当次发生社保内费用药品费检查费等800元。全部刷社保卡支付。 理算： A险种赔付额＝600×90%＝540（元） 说明： 门诊费用中的一次门急诊费用最高为600元，600元以上部分的费用由员工或家属自己承担，600元按90%在A险种中赔付。 --- ABD组合 思考：若社保卡上只有300元，余额不足现金付了500元。能报销多少？ A险种赔付额＝300×90%＝270（元） D险种赔付额＝500×80%＝400（元） 补充医疗保险赔付案例二 某员工或家属某日门诊治疗，社保卡上有金额4000元，当日发生费用药品费检查费等800元。其中400元刷社保卡支付，400元不能刷卡付现金。发票清单显示，现金400元部分其中200为检查费，200元为药品。 理算