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胸腺瘤的教育查房 胸腺瘤的临床特征 胸腺瘤最常见的前上纵隔原发性肿瘤，约占成人所有纵隔肿瘤的20%～40%，绝大多数胸腺瘤位于前纵隔，附着于心包，与纵隔内大血管关系密切 常见症状：咳嗽、呼吸困难，心悸及胸骨下和肩胛间剧痛。 胸腺瘤常具有特异性表现，合并多种副瘤综合征：如单纯红细胞发育不全，低丙种球蛋白血症等免疫、内分泌和血液方面的异常。最常见的是重症肌无力 重症肌无力 重症肌无力发病初期患者往往感到眼或肢体酸胀不适，或视物模糊，容易疲劳，天气炎热或月经来潮时疲乏加重。病肌的基本现象是：病态疲劳，即运动后加重，休息后减轻，晨轻晚重的特点。 受累的肌群： 1.眼外肌：最常见。表现为双眼睑下垂，复视。 2.咀嚼肌和吞咽肌：进食咀嚼费力，言语低沉，吞咽缓慢。 3.颈肌：抬头、竖颈困难 4.四肢肌群：以近端肌无力为主，抬臂、抬腿困难 5.呼吸肌（肋间肌及膈肌）；咳嗽无力，呼吸困难，继发吸入性肺炎而死亡。 6.面部表情肌：面部表情困难、闭目，示齿无力。 重症肌无力临床分型 1.眼肌型：最多见，可自行缓解，预后较好，表现为眼外肌麻痹。 2.延髓肌型：主要为构音障碍和吞咽困难，较严重 3.全身型：表现为四肢和躯干肌无力，可能会发生呼吸肌麻痹而死亡。 MG危象 如果急骤发生呼吸肌无力以致不能维持换气功能时称为危象，如不及时抢救，即可危及病人生命。 (一)肌无力危象：重症肌无力病人由于胆碱酯酶抑制剂用量不足或突然停药，发生呼吸肌无力，以致不能维持换气功能，在手术创伤、全身感染、分娩后更易发生。 (二)胆碱能危象：重症肌无力治疗过程中，若胆碱酯酶抑制剂用量过大，乙酰胆碱在神经-肌肉接头积聚过多，持续作用于乙酰胆碱受体，发生胆碱能阻滞而致呼吸肌无力。 (三)反拗性危象：药物剂量未变，但突然失效，见于暴发型或胸腺瘤手术后数天，不能用胆碱酯酶抑制剂减轻或控制危象 疾病诊断 1、临床诊断：根据患者的病史和临床表现，尤其是重症肌无力的患者，要考虑胸腺瘤的可能。 2、影像学诊断：胸片提供的诊断信息十分有限。胸部增强CT是诊断胸腺瘤的首选方法，能够显示肿瘤病变范围、有无周围组织浸润和远处转移、估计肿瘤分期，对胸腺瘤的治疗和预后有重要的指导价值。 3、病理诊断 胸腺瘤的治疗 1、手术治疗：手术切除是治疗胸腺瘤最有效的方法。外科手术病死率低，平均为2.5%（0.7%~4.9%）；术后5年、10年生存率：Ⅰ期是100%、95% 2、胸腺瘤对放射治疗和化疗都较为敏感的。 病例讨论 床号：1051 姓名：叶云 性别：女 诊断：胸腺瘤 主治医生： 刘法兵 患者于20余年前出现双侧上睑下垂，呈晨轻暮重，伴胸闷乏力，活动后加重，于当地医院拟诊“重症肌无力”，给予溴比斯的明，强的松等药物维持治疗。去年在华山医院行胸部CT检查示胸骨后前纵隔内见软组织密度影，未处理。两月前自觉病情加重，为进一步治疗，与2015-05-27收入我科住院治疗。 初步诊断：重症肌无力 纵隔占位 术前检查 完善各项检查：包括血、尿常规，肝、肾功能，电解质及表面抗原，X片、CT或MRI及肺功能测定，对于确定胸腺瘤的存在、 大小，了解患者是否有肺通气功能的障碍具有重要意义。 术前护理问题 1 知识的缺乏 2 焦虑 术前护理－＞知识的缺乏 1 药物 重症肌无力手术之前，应注意听从医生要指导正确服药，服用抗胆碱酯酶药前必须进食，因为这类药物常会引发腹泻，加重病情。服药期间要注意观察药物反应，若出现大便次数增多或其他异常时，应及时告知医生。抗胆碱酯酶药的药物不足和药量过量会引起重症肌无力危象的发生，应特别注意。患者术前口服溴比斯的明60mg,Tid，观察 患者用药前后的反应。告知患者不得私自停药或减量。 术前护理－＞知识的缺乏 2预防呼吸道感染，避免加重肌无力症状，减少并发症，术前应戒烟，适当应用抗生素、祛痰剂，训练指导患者作有效咳嗽、咳痰、深呼吸，重视口腔护理。 患者无吸烟史 术前护理－＞知识的缺乏 3术前准备 备皮、备血，术前教会患者训练床上大小便。患者术前是请假回家的，告知患者保持电话通常，24h随时联系。术前一天晚上八点开始禁食，十点开始禁水，晚上使用开塞露解便，做好个人卫生。 术前护理－＞焦虑 患者大多存在恐惧、焦虑、担忧情绪，如担忧手术有无危险？肿瘤良性还是恶性？手术后效果如何等等，医务人员应深入病房，多关心、体贴病人，耐心解释，介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信心，取得患者的合作。 手术当日 于2015-6-1在全麻下行全胸腺组织切除术。 手术发现肿块位于前上纵隔胸腺部位，约1.5*1cm大小，质硬，包膜完整，无外浸，胸腔无播撒，无转移灶，无胸腔积液。 术后出现Co2蓄积，口插管返监护室，BI评分5.5 术后