血管外科常用抗凝药物课件.ppt

MeiD 血管外科常用抗凝药物 华法林 warfarin 华法林-作用机理 本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用 治疗用途 房颤 治疗和预防深静脉血栓 预防心脏瓣膜置换术后栓塞 心梗 预防肺栓塞 （还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞） 药动学-吸收 口服后吸收迅速，Tmax 0.3～4h，72～96 h抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效 华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续4～5d，因与Vk依赖性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关 治疗和预防深静脉血栓 包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成DVT/PE 预防已形成的栓塞的播散 对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m 对初次DVT建议用华法林3～6m，复发的可更长些 治疗时：先iv肝素→稳定后→始重叠po华法林→两药重叠数天使华法林真正起效→一旦PT值稳定在对照值的1.3～1.5倍(INR 2～3)则停肝素 治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定 抗凝治疗指南－明确诊断后－肝素 小壶给肝素80u/kg，并维持iv输注18u/kg 6h时查APTT，应使APTT保持在治疗所需范围内 每日查血小板数 于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR2.0时停肝素 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0 抗凝治疗指南－明确诊断后－低分子肝素 每12h皮下给LMWH 1mg/kg，或每24h皮下给LMWH 1.5mg/kg 于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 在3~5日间考虑查血小板数 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR2.0时停LMWH 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0 禁忌证 泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、视网膜病 食道静脉曲张 先兆流产、子痫、子痫前期、孕早期 近期脑、眼或脊髓手术、创伤 动脉瘤 脊柱穿刺、近期腰麻 感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出 先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黄疸） 血小板减少、恶液质 缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人 副作用 主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛 据报告，出血的可能性为2%～48% 合用可能增强抗凝作用的药物－1 因与血浆蛋白竞争结合，使游离华法林增加的药物如阿司匹林、水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等 合用可能增强抗凝作用的药物－2 抑制肝微粒体酶，或竞争P450酶减少华法林代谢的药物甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、 三环类抗抑郁药；大环内酯类抗生素阿奇霉素、克拉霉素、红霉素；氯霉素、多西环素、 抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；奥美拉唑; 抗心律失常药如胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮；抗病毒药地拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑； 抗肿瘤药如环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶啉、5-FU、阿霉素等 合用可能增强抗凝作用的药物－3 抑制血小板功能、减少凝血因子合成、促进抗凝剂与受体亲和的药物，如大剂量阿司匹林、水杨酸类；头孢替坦、头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮＋舒巴坦、头孢唑啉或拉氧头孢等头孢类抗生素；达那唑、睾酮、甲睾酮、司坦唑醇、替勃龙、氟他胺；甲状腺素、奎宁等 合用可能增强抗凝作用的药物－4 存在相加作用的药物如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲班 合用可能降低抗凝作用的药物 与降低口服药物吸收的药物合用，如硫糖铝 产生拮抗作用的如维生素K 增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制剂如硫唑嘌呤、巯嘌呤 为酶诱导剂而加速华法林代谢的利福平、抗肿瘤药－氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平等 机理不详的：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶 药物－食物相互作用 含VK量高的食物或可能促进小肠吸收VK的食物－会拮抗华法林的抗凝作用 建议不要有大量的饮食变化，特别是含VK高的食物应避免或注意监测INR 机理是改变吸收，直接拮抗华法林 临床应用监测参数 PT 开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每周或每月测定 INR＝（PT patient/ PT control）ISI ＝ PTRISI 其中ISI－国际敏感指数 PTR－凝血酶原时间比值 病人不能正确