危重病人医疗护理记录点评(一).pptVIP

危重病人护理记录点评 李献哲 2013.10.25 政策背景 政策背景 危重病人护理单记录要求 明确要求“及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。” 病历质控的目的 1、检查医疗护理规章制度、诊疗护理规范、操作常规执行情况。 2、反馈发现的缺陷，促进解决，提升护理质量达到保障安全的目的。 3、维护患者、医院及医护人员的合法权益。 危重病人护理单记录要求 护理小结： a.内容与观察处理一致。 b.反映病情时必须有观察、处理、效果。 c.描述只能用客观指标，不能主观判断。 d.能量化的用数字表达并有单位，记录数据波动范围不能写左右。 e.除通用简写外文字母，其余用中文描述，不可写“可、平、纳差、色红”