危重症患者观察相关护理.ppt

危重症患者的观察及气道管理 开化县中医院ICU 袁惠芬 内容 一、危重症患者的病情观察 二、护理评估流程 三、气道管理 危重症患者的概念 危重患者是指那些病情严重，随时都可能发生生命危险的患者。 危重患者的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对危重患者的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。 危重患者大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。 危重患者的特点 ①病情重、身体虚弱。 ②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 ③多有不同程度的意识障碍。 ④一般都是卧床病人。 ⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 ⑥多有食欲不振或不能进食。  一、危重患者的观察内容 危重患者常需观察神志、瞳孔、心电、脉膊、呼吸、血压、血氧、血气和其它生化指标，积极抢救，精心护理，以提高治愈率，降低 死亡率。 病情观察 病情观察对护士的要求： 1、广博的医学知识 2、严谨的工作作风 3、高度的责任心 4、训练有素的观察能力 5、做到五勤 危重症患者的监测 中枢神经系统 循环系统 呼吸系统 消化系统 肾功能的监测 体温监测 中枢神经系统 意识状态的观察 意识：意识是中枢神经系统对内、外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力。 1） 能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。 2）中枢神经系统对内，外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力的减弱或消失，就是不同程度的意识障碍。 神志包括两个方面内容 1.觉醒状态：发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷； 2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等 以觉醒程度改变为主的意识障碍 1．嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 2．昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。 3．昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级： 1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。 2）中度昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。 3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。 以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等。其他系统疾病也可引起，如酸碱平衡及水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。 瞳孔的观察 A.形状B.大小C.对称程度D.对光反应 (1)正常瞳孔: 呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，对光反应灵敏，调节反射两侧相等。在自然光线下，直径为2--5mm。 (2)异常瞳孔　　１） 瞳孔缩小：瞳孔直径﹤2mm称为瞳孔缩小，﹤1mm为针尖样瞳孔。　　　２）瞳孔散大：瞳孔直径﹥5mm 称为瞳孔散大 双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒 单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期 双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤，常是病情急骤恶化濒死状态 单侧瞳孔扩大固定：常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤 2、对光反应　　1）正常：正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。　　2）异常：当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病 循环系统 心电监测： 1、心率:报警设置下限不得低于40次/分，上限不得高于150次/分，根据患者的实际心率±30%作为上