呼吸机相关的性肺炎集束化护理.ppt

? 机械通气是ICU最常用的监护方法之一，由此而引起的呼吸机相关性肺炎占机械通气并发症的90%。机械通气患者一旦发生呼吸机相关性肺炎（VAP），病死率可达20%～70%。VAP增加了患者的病死率、延长了住院时间、增加病人的经济负担，因此，预防VAP的发生是ICU控制感染的重要任务。 关键词 呼吸机相关性肺炎 集束化护理 概 念 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 有病原学证实 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 呼吸机相关性肺炎 可分为两类，即早发和晚发。 前者指机械通气4天内发生的。 后者指5天后发生的。 发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成 诊 断 判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等 明确感染的病原微生物 诊断方法 金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS) 临床诊断标准 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 临床肺部感染评分 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和痰液培养 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% 简化的临床肺部感染评分 微生物学诊断 细菌浓度 PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/ml 痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个) 微生物学培养和药敏 微生物学诊断 革兰氏阴性杆菌（GNB）是导致VAP的主要致病菌，60%为需氧GNB，依次为：铜绿、不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流血嗜血杆菌等，近年来革兰氏阳性菌也在上升，以金葡多见。 病原学 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌 治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药 什么是集束化护理？ 集束化护理 集束化护理是指一系列有循证基础经临床证实能提高患者预后的护理干预措施的集合，它们的共同实施比单独执行更能有效提高患者结局。 它是由美国健康研究所首先提出来的，目的在于帮助医务人员帮助患者提供尽可能优化的医疗护理服务，是有效实践“循证实践指南”的一种方法。 集束化护理 一个集束化护理单元应该包括3~6个元素，每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛认可的。但在临床中却没有被完全贯彻执行。为了提高实施的完整性，这些措施可被捆绑成一个集束，该集束可在同一环境、相关事件内被实施。其中每一项措施或整体集束的完成与否要有非常具体的标准，可以明确的用“是”或“否”回答达标情况，同时，这些措施的实施过程应具有明确的时间性、目标性和序贯性。 气流冲击法 操作流程 1.两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管导管相连。 2.于第二次潮式呼吸吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器（以患者潮气量2~3倍的通气量送气）。 3.同时，另一人将气囊完全放气，在简易呼吸器送气末将气囊充气。 4.再次吸引口鼻腔内分泌物，可反复操作2~3次，直到完全清除气囊上滞留物为止。 5.将患者体位恢复至半卧位，测量并维持气囊压25~30cmH2O。 操作要点 在患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器，产生高流速大通气量送气。 气囊在大通气量送气同时放气，在送气末重新充气。 纤维支气管镜的清洗要在专用的清洗槽内清洗消毒。 研究前沿和经验 美国护士协会推荐 抬高床头将患者的床头抬高30°~45°，以防止患者因床头太低时产生呕吐及误吸。研究显示，抬高30°~45°床头的患者确诊VAP的占5%;而床头平放患者确诊VAP的占23%。结果显示，抬高床头后VAP发生率明显降低。抬高床头的另外一个好处是改善患者的通气功能，原因是床头抬高后，患者肺部功能及残余容量增大，有利于通气。而