L2椎体爆裂性骨折L2椎体爆裂性骨折精选.doc

入 院 记 录 姓名：金屹 工作单位：检验员 性别： 男 家庭地址：浦东和庆怀庆中路57弄7号 年龄：32岁 入院日期： 2006-07-24 婚否：已婚 病史采集日期：2006-07-24 籍贯：上海宝山 病史记录日期：2006-07-24 民族：汉族 病情陈述者：患者本人 主诉:摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。 现病史: 患者于今日凌晨0时左右从三楼跳下，足部及臀部着地，行走数十米后感腰背部剧烈疼痛，即俯卧在地，活动受限，双下肢感觉及运动良好。当时无昏迷，无恶心、呕吐等。后由家人送至当地医院拍X光片及CT诊断为L2椎体压缩性骨折，为进一步行手术治疗故来我院。患者患病以来无畏寒、发热，精神可，睡眠、食欲欠佳，大、小便未解。 过去史:96年因饮酒急性胃出血史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认心脏病、糖尿病及先天性疾病等病史。 个人史:出生成长于原籍，未到疫区，无血吸虫病疫水接触史，无特殊不良嗜好，已婚，配偶体健 家族史:否认有家族遗传性疾病。 体格检查 体温：37.7℃，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg 发育正常, 营养良好，神志清楚, 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头部毛发分布均匀、黑色。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。气管居中，甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心尖搏动位于右第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科情况。 专科检查: 右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinski’s征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。 辅助检查:（外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。 最后诊断：（2006-02-24） 初步诊断： L2椎体爆裂性骨折 L2椎体爆裂性骨折 吴建新 病 病 病程记录 2006-07-24 11：50（首次） 患者金屹，男,32岁,因“”入院，患者病情有如下特点： 1、青年男性，病程较短，有明显外伤史。 2、3、专科检查: 右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinski’s征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。4、辅助检查: （外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。 初步诊断：L2椎体爆裂性骨折 鉴别诊断：病史、体征及辅助检查较明确，但仍需同病理性骨折鉴别，患者病程较短，有明显外伤史，无感觉分离，无明显肌肉萎缩，无夜间疼痛史，无间歇性跛行，结合腰椎X线片及CT检查可基本排除上述疾病。治疗计划：1)做好入院各项检查，并向上级医师汇报病情；2)术前准备，择期行腰椎后路复位内固定；3）因患者入院后小便困难行留置导尿处理，虽体检未发现明显神经功能受损体征，但下肢反射亢进及小便困难仍考虑脊髓震荡和硬膜囊压迫可能。故进一步行MRI检查，明确受损情况。 吴建新 2006-07-25 8：30 主治医师查房记录 患者入院第1天，一般情况可，今日张伟主治医师查房，临床查体后意见如下：依据患者“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余” 主诉及专科检查：右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈