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经典外科病案分析
外科病例(第二个学期)
病例摘要:男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史查体:一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大, 头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常实验室检查:WBC5.0?109/L, BHb161g/L,尿胆红素(-), TBIL(总胆红素)29.8?mol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3?mol/L(正常值6.00)B超:肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 梗阻性黄疸:胆总管结石 4分(二)诊断依据 1.间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧 1分2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现 1分3.有胆囊结石病史 1分4.实验室检查有轻度黄疸所见 0.5分5.B 超示胆总管可疑扩大 0.5分二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2分2.肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主 3分三、进一步检查(4分)1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2分2.影像学检查:CT、钡餐 1分3.必要时以ERCP或内镜超声协助 1分四、治疗原则(3分)1.开腹探查 总胆管切开探查,引流 2分2.或EPT手术 1分备注:总胆管下端结石,经ETP切开取石
病例摘要:女性,61岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利。查体:发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy征(-),无移动性浊音,肠鸣正常。本院B超:肝内胆管扩张,直径0.4-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。实验室检查:WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233?mol/L, BDIL 141.2?mol/L。时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤 2分胆道结石待除外 2分(二)诊断依据 1.黄疸伴有大便颜色变浅 1分2.血清直接胆红素(DBIL)升高,尿胆红素阳性 1分3.B 超示肝内胆管扩张 1分4.胆囊结石手术史,黄疸伴有轻度腹痛 1分二、鉴别诊断(5分)1. 内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2分2. 胆道炎症或结石 2分3.肝胰肿瘤 1分三、进一步检查(4分)1.影像学检查:CT或MRI 2分2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助 2分四、治疗原则(3分)1.手术探查 切除肿瘤或引流 2分2.体外引流:经皮经肝胆道引流 1分备注:此题较难:手术病理证实为肝门胆管癌
病例摘要:男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80?mol/L, Dbil 68?mol/L, Glu 7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3, 医学全在.线提供.肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史查体:T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血
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